股骨远端骨肿瘤及肿瘤性病变病例分析

刁胜林 武志勇 都奎杰 李亚辉 孙丽敏 刁浩峰 吴文娟 孙胜军

膝关节是人体最大的负重关节，附近骨骺生长板处组织增生活跃，是各种不同的骨内肿瘤的好发部位。据统计发生在膝关节附近的骨肿瘤占全部骨肿瘤及肿瘤样病变的约30%，股骨远端占15.7%［1］。并且骨肿瘤及肿瘤样病变种类繁多，给临床诊断带来很大困难，因误诊而影响治疗及预后。笔者统计本单位40多年经病理证实的股骨远端骨肿瘤及肿瘤样病变，对其病种分布、发病年龄、发病比率及其影像表现进行分析并加以讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集衡水市第四医院和河北医科大学第三医院1963年1月至2010年9月经手术病理证实的发生于股骨远端的骨肿瘤及肿瘤样病变患者1161例。

1.2 方法 对其病种类型分布、发病比率、好发年龄及其影像学表现特点进行分析。

2 结果

股骨远端骨肿瘤和肿瘤样病变1161例，其中良性肿瘤695例，恶性428例，肿瘤样病变38例。发病率据前三位的分别是骨软骨瘤372例(32%)，高发年龄5～25岁;骨肉瘤428例(27.9%)，高发年龄 10～25岁;骨巨细胞瘤 199例(17.1%)，高发年龄20～50岁，其余发病率较低。股骨远端病变病种分布。见表1。

表1 股骨远端肿瘤及肿瘤样病变病种分布、发病年龄、男女比例、发病率 例

3 讨论

3.1 股骨远端病变的分布特征 股骨远端是骨肿瘤的好发部位，从表1可以看出，此处病变类型有23种之多。从我们所统计的1161例经手术病理证实的股骨远端骨肿瘤及肿瘤样病变来看，发病占前3位的是骨软骨瘤、骨肉瘤和巨细胞瘤，三种病变占所有该部位病变的77%。其他肿瘤发病率低，第四位的软骨母细胞瘤仅为3.1%，与前三位相差很大。

3.2 股骨远端病变的影像特征 骨软骨瘤X线表现为可呈宽或窄基底与母骨松质和皮质相连续的骨性突起，通常发生在干骺端，肌腱或韧带附着处，典型的骨软骨瘤背离邻近关节向骨干方向生长。顶端覆盖软骨帽可见规则的斑点状钙化影，MRI软骨帽信号与关节软骨相同，T2WI为高信号。骨肉瘤 X线表现为骨质呈虫蚀样破坏，片状或云絮状肿瘤骨形成，葱皮样、放射针状骨膜反应，病变突破骨皮质可形成软组织肿块，可见骨膜反应再遭不断破坏后形成的“Codman三角”。骨巨细胞瘤X线表现为骨端偏心性的溶骨性破坏区，病变常延至关节软骨面下，皮质膨胀、变薄，可见纤细的骨嵴，典型表现可呈“皂泡样”或“蜂窝样”改变。病变大多横向生长，边缘较清楚，通常看不到硬化边，也无骨膜反应。软骨母细胞瘤X线表现为位于骨骺或骨突部的溶骨性破坏区，密度不均匀，约30%的病灶内可见点或条状钙化，病灶一般较小，边缘清楚，可见薄的硬化边。软骨肉瘤X线表现为范围较大、边缘不清、轻度膨胀、分叶状的溶骨样破坏，伴有骨膜骨形成、皮质增厚、骨内膜侵蚀和散在的斑点状或不规则的钙化，钙化发生率可达60% ～70%，周围可见软组织肿块。恶性纤维组织细胞瘤X线表现虫蚀状或渗透性溶骨性破坏，骨皮质侵蚀，无或少量的骨膜反应，软组织肿块常较明显。临床实践中发现纤维性骨皮质缺损/非骨化性纤维瘤的发生率远高于我们的统计数，原因是该病在儿童较为多见，因其大多无症状且具有自限性而未经手术治疗，其X线表现为干骺端近骨骺骨皮质区局灶性、圆形或卵圆形表浅的低密度区，边缘光滑或成分叶状无骨膜反应，邻近骨正常或硬化。动脉瘤样骨囊肿X线表现为干骺端偏心性膨胀性囊状骨破坏，典型者呈吹气球状，病变边界清楚，囊内有骨性分隔。软骨瘤X线表现为大小不等的中心性或偏心性的分叶状或梅花瓣样病灶，内可见点状、环状钙化并集聚成团，病变膨胀不明显，一般不侵蚀骨皮质内层。软骨瘤的实际发生率也较我们的统计发病情况为高，原因是该病以往常被当作骨梗塞而未经手术病理证实。

3.3 股骨远端病变的鉴别诊断 骨软骨瘤因其具有特征性的影像表现容易诊断，本组372例全部病例无1例误诊。如出现软骨帽增厚、破坏、非均一性或钙化团块从软骨帽向外膨出时，要想到恶变的可能。

骨肉瘤好发于骨骼生长最活跃的时间和部位，既长骨的干骺端，尤其是股骨下段和胫骨上段［2］。影像表现上有恶性肿瘤征象，如侵蚀性、溶骨性破坏，边界不清楚，周围有软组织肿块，若出现肿瘤骨及骨膜反应时，诊断比较容易。但须与以下疾病鉴别，Ewing肉瘤和骨髓炎发病年龄和骨肉瘤相近但略小于骨肉瘤。Ewing肉瘤在我国发病率较低，部位多偏向骨干，轻度的骨破坏和较大软组织肿块不相称。骨髓炎其骨质破坏、骨膜反应和新生骨的发展变化相一致。骨膜反应光滑整齐，可有较大的死骨，软组织多呈弥漫肿胀。而骨肉瘤则不一致，骨破坏边缘始终模糊不清，骨膜反应可被肿瘤再次破坏，表现为外形不整、不连续。

骨巨细胞瘤为骨端的偏心或中心性膨胀性骨质破坏，与发生于骨端的偏心的动脉瘤样骨囊肿有时不易区分。两者均可边界清楚，有膨胀，病灶内有骨嵴或房隔。但骨巨细胞瘤发病年龄多在20～40岁，多位于骨端，骨质破坏后常可见到软组织肿块;而动脉瘤样骨囊肿发病年龄多小于20岁［3］，多位于干骺端，软组织肿块罕见。在CT及MRI上，骨巨细胞瘤多为实性成分，而后者多为囊性成分;虽然两者均可见液平，但后者更多见。如年龄较大患者患动脉瘤样骨囊肿时，要想到并发其它原发肿瘤如骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤等可能。

本组其余20种病变发病率非常低，单病种在3%以下，恶性肿瘤除骨肉瘤外7种肿瘤总和仅占9%。恶性肿瘤发病年龄大，年龄段较宽。软骨肉瘤病灶内可有钙化影，其余少有特征性的影像学征象，但有共同的恶性征象:病灶呈虫蚀样、渗透样骨质破坏，边缘不清楚;骨皮质侵蚀、浸润样破坏，局部软组织肿块。影像学很难做出明确诊断。13种良性骨肿瘤中软骨母细胞瘤占3.1%，纤维性骨皮质缺损/非骨化性纤维瘤(有特征性影像表现，见前述，诊断相对容易)2.9%，其他均在2%以下。良性肿瘤发病年龄低，年龄段较窄。影像学上良恶性鉴别主要是局部骨骼的破坏类型、病变的大小、形态、边缘等。

1 吴文娟，张英泽主编.骨与软组织肿瘤.第1版.北京:人民卫生出版社，2009，18.

2 段丞祥，王晨光，李健丁主编.第1版.骨肿瘤影像学.北京:科技出版社，2004.84.

3 Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle.Clinical Radiology，2005，60:308-332.