困难气管插管患者围麻醉期的处理

王海 胡凯 陈熙 刘建华

气管插管术是临床常用的一种操作技术，广泛应用于临床麻醉、院内外急救、ICU病房等场合，但它同时也是一项高风险的操作，如患者张口困难、喉头暴露不全、气道解剖结构异常等，常易导致困难气管插管的情况。在临床麻醉工作中，困难气管插管是经常遇到的十分棘手而又必须面对的问题，也是可能导致麻醉意外和并发症的主要原因之一。在处理困难气道时，必须遵循困难气道管理专家共识［1］，确保患者紧急情况下的通气安全。麻醉医师可能采取各种不同的方法，如盲探插管、FOB引导插管、光棒引导插管、视可尼纤维喉硬镜(SOS)引导插管、Cookgas气管插管型喉罩(CILA)协助引导插管以及逆行插管等［2］。比较我院2006至2009年75例困难气管插管的患者，分别应用手法辅助盲探气管插管法、纤支镜引导气管插管(FOB)以及联合应用手法辅助和FOB在困难气管插管麻醉患者的临床应用效果，探讨在临床麻醉工作中对困难气管插管的患者，如何实施准确而有效的气管插管方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 75例美国麻醉医师协会(ASA)I～Ⅲ级拟在气管插管全身麻醉下行手术的患者，其中男47例，女28例;年龄31～78岁，平均年龄(53±13)岁;体重51～87 kg，平均体重(69±11)kg。手术类型包括上腹部、颈部、口腔颌面外科手术及开颅手术、颈椎手术等。术前根据开口度、甲颏间距、寰枕关节伸展度、下颌骨活动度以及口咽结构分级(Mallampati分级)标准对患者进行气道评估，预测气道等级≥Ⅲ级，评估为困难气管插管。75例患者随机分为手法辅助盲探气管插管组(手法组，n=25)、TOB组(n=25)和手法辅助联合FOB组(联合组，n=25)，3组一般资料有均衡性。

1.2 插管前准备 麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg。入手术室后开放静脉输液通路，应用Philips多功能监测仪连续无创监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)。根据患者性别和体重选择合适型号的气管导管，手法组气管导管内置管芯一根，末端弯曲成“J”形，FOB组将气管导管套在FOB镜干的根部，并保留导管前端有足够的镜干长度，FOB镜干前端及气管导管下端外面均涂以利多卡因凝胶充分润滑以减少磨擦，对张口困难或需鼻插管者，插管前先在鼻腔滴2～4滴呋麻滴鼻液并应用局麻药物喷雾或滴鼻以收缩鼻甲黏膜血管，减少插管损伤。

1.3 麻醉诱导 麻醉诱导可根据患者的具体情况和麻醉者的技术水平和熟练程度而选择慢诱导或快速诱导。麻醉诱导前常规面罩吸氧，慢诱导时，首先给予患者舌根咽喉部喷雾4%利多卡因或1%地卡因，或行环甲膜穿刺注射局麻药物，待咽喉部和声门充分表麻后，再配以镇静镇痛、静脉麻醉或吸入麻醉药物，如咪唑安定、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、氯胺酮或吸入异氟醚、七氟醚等，在患者意识淡漠，保留自主呼吸的情况下，完成气管插管。快速诱导时，静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg麻醉诱导。患者自主呼吸消失后，用面罩进行纯氧通气，如果出现面罩通气困难，即刻置入口咽或鼻咽通气道，保持气道通畅。待麻醉诱导至充分肌松后，行气管插管。

1.4 插管方法 手法辅助盲探插管法由插管者和助手共同协作完成，首先将患者头稍后仰，将末端弯成“J”形的气管导管经患者口角或鼻腔置入患者口内，然后由助手提起患者双下颌，插管者左手适度按压患者喉结下方环状软骨水平，右手顺势将气管导管通过声门滑入气管内，导管进入声门时若遇阻力.则加以轻柔旋转调整导管，一般均可顺利进入。以胸部听诊法或呼气末二氧化碳分压监测来判断气管导管是否插入气管内。如手法辅助盲探插管两次试插仍不成功者，则改用FOB气管插管或手法辅助联合FOB来完成。FOB组插管方法，首先将套有FOB镜干的气管导管放入患者口或鼻腔，经口插管者，可预先将牙垫置于患者上下牙槽间，以免慢诱导半清醒的患者在插管时咬坏纤支镜，并将气管导管首先推进至患者舌根咽喉部，然后将FOB镜干送至气管导管前端开口处，由助手固定气管导管位置，插管者在直视下调整纤支镜的深度和方向直至看到声门，待声门完全开放时，将纤支镜通过声门轻柔推进气管内至隆突上方约5 cm处，再由助手将气管导管送入气管内，插管者退出纤支镜。注意调节气管导管位置并证实其在气管内后，妥善固定好气管导管。联合组插管方法则是联合应用手法盲探气管插管和FOB插管方法来共同完成气管插管。

1.5 观察指标 手法辅助盲探法插管次数超过2次仍未插入气管或插管时间超过5 min视为插管失败，改用FOB气管插管或手法辅助联合FOB完成气管插管。记录插管时间(即从开始试插至接上呼吸环路确认气管导管位置正确的时间)和一次插管成功率。

1.6 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组内比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

75例均顺利插管成功，联合组气管插管所需时间较FOB组显著缩短(P ＜0.05)，但较手法组略长(P ＞0.05)。其中手法组13例、FOB组22例、联合组24例均首次插管成功，其余分别在第2次或第3次插管成功。手法组9例插管失败者，经改用FOB或FOB联合手法辅助均插管成功，FOB组1例重度肥胖、1例颈部重度瘢痕患者，改用FOB联合手法辅助插管成功。联合组气管插管成功率较手法组明显提高(P＜0.05)，但与FOB组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者随访未见插管所致的严重并发症。见表1。

表1 3组患者插管时间、一次插管成功率比较 n=25

3 讨论

困难气管插管(dificult tracheal intubation)是指常规喉镜下插管时间＞10 min或尝试3次以上插管失败。临床麻醉工作中，经常会遇到困难气管插管的患者，如处理不当可造成患者咽喉部损伤、喉痉挛、缺氧窒息，甚至导致呼吸心跳骤停，麻醉诱导期间因困难气管插管造成的低氧血症是引起麻醉意外和导致患者死亡的主要原因之一，在与麻醉有关的死亡中，约30%是由于困难气管插管所致［3］。有文献报道麻醉中困难气管插管的发生率为2% ～3%［4］。因此术前评估困难气管插管十分重要，事先预测哪些患者有发生困难气管插管的可能，并依此拟定合理的麻醉诱导与插管方式，能有效地避免盲目操作带来的麻醉风险。在实施气管插管前，应对患者应做一次全面评估，如有无“肥胖”、“短颈”、“舌体肥大”、“小下颌”等，并从外部骨性标志着手，遵循“3-3-2”法则，就是以患者的手指为标准，分别测量张口度、颏骨-舌骨距离、舌骨-甲状软骨切迹距离，若分别满足了3指3指2指，则困难插管发生率较低［5］。

国内外处理困难插管的方法各异，常用的有清醒插置法、探条或光索引导插管、盲探插管、逆行引导插管、纤支镜引导插管、喉罩通气、食管气管联合导管通气、环甲膜穿刺、气管切开等。手法辅助盲探气管插管，因其操作方便，设备要求低，而被一些技术较熟练的麻醉医师所采用。虽然在一般情况下，插管用时较少，但由于其插管成功率较低，且容易导致咽喉、声带损伤出血等并发症，而限制了其在临床的广泛应用。另外，在大部分情况下，手法辅助盲探气管插管需要在慢诱导患者半清醒时进行，可能会增加患者的痛苦和不适。纤支镜引导气管插管，因其插管成功率高，并发症少，目前被国际公认为是解决困难气管插管的最有效方法。纤支镜引导气管插管具有迅速、可视、对鼻黏膜损伤小、插管过程平稳等优点［6，7］。麻醉诱导可据患者情况，采取慢诱导半清醒或快速诱导法。采取慢诱导半清醒方式，表面麻醉必须充分，以免声门过于活跃，患者频繁呛咳和屏气而致血流动力学剧烈波动，影响纤支镜的进入及操作过程［8］。本组患者采用表面麻醉配以镇静镇痛类麻醉药物，既保留患者的自主呼吸，又能使患者意识淡漠，减轻插管应激反应，纤支镜均顺利插入气管内且患者无明显不良反应。麻醉诱导及气管插管前应用抗胆碱能药物，不仅可以减轻插管操作引起的气道反应，还可通过减少分泌物而改善视野［9］。注意在经口引导气管插管时，应放入牙垫，并由助手固定，以利纤支镜的插入和防止患者咬坏纤支镜。整个插管过程中应严密监测患者生命体征的变化，尤其是SpO2的变化，当患者出现SpO2下降时，应暂停插管，面罩辅助通气，待SpO2正常后再行插管。当遇有口腔分泌物过多而影响视野时，应在纤支镜前进过程中吸净分泌物后再行插管。

纤支镜引导困难气管插管，需要一定的技术和经验，一般认为经鼻插管比经口插管更容易且成功率高。单独应用纤支镜引导气管插管有时可遇到纤支镜置入和推进气管导管时发生困难的情况，分析其原因可能有气管导管放置位置不合适如气管导管位置靠下或尖端顶住会厌、杓状软骨或声带;气管导管较粗，纤支镜置入方向偏后，气管导管可带着相对细软的纤支镜滑入食道以及操作者经验不足等。观察研究本组发现，单独应用纤支镜引导气管插管，插管用时较长且可出现插管困难或需多次试插才能成功的情形。而应用手法辅助联合纤支镜引导气管插管法，不仅提高插管成功率且可明显减少插管时间。因为通过手法辅助，即患者头稍后仰，由助手提起患者双下颌，插管者左手适度按压患者喉结下方环状软骨水平等手法，使得气管导管的置入位置更加到位，一般可使气管导管前端到达靠近声门上方水平，再加上应用纤支镜的可视下调节和操作，从而使插管过程快速而准确。

综上所述，经手法辅助盲探气管插管、纤支镜引导气管插管和手法辅助联合纤支镜引导气管插管均可安全有效地应用于预测困难气管插管的患者，而应用手法辅助联合纤支镜引导气管插管方法，需时较短，成功率更高，值得临床推广和应用。

1 中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识.临床麻醉学杂志，2009，25:200-203.

2 邓晓明，杨冬，魏灵欣，等.全麻患者经Cookgas气管插管型喉罩盲探气管插管的可行性.中华麻醉学杂志，2006，26:224-226.

3 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.928-931.

4 潘云萍.纤维支气管镜在困难气道中的应用价值.中国危重病急救医学，2007，9:567-568.

5 Ron MW，Robert CL，Murphy M，et al.Basic airway management.In:Manual of emergency airwaymanagement.2nb ebition.Philadelphia:Lippincott Willams＆Wilkins，2004:13-36.

6 Jenkins K，Wang DT，Correa R.Management choices for the difficult airway anesthesiologists in Canada.Can Anaesth，2002，49:767-768.

7 Ferson D，Chi TI.Developments in general airway management.ThoraeSurg Clin，2005，15:39.

8 邓晓明.困难气管捕管的处理.继续医学教育，2006，20:58-68.

9 曾因明，邓小明主译.米勒麻醉学.第6版.北京:北京大学医学出版社，2006.1659.