147例丙型病毒性肝炎临床治疗回顾性分析

邵爱东 ，张 彦

丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等引起的传染疾病。2007年3月~2010年3月笔者对147例丙肝患者的治疗情况进行临床回顾性分析，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2007年3月~2010年3月收治147例丙肝患者，其中，男66例，女81例；年龄最小16岁，最大79岁，平均45.4岁。已发展为肝硬化的患者17例，发展为肝癌的患者2例均已死亡（其中1例合并肺内和脑内多处转移），乙、丙型肝炎重叠感染3例，自身抗体阳性28例（其中2例诊断为自身免疫性肝炎），未见因丙型肝炎引起重症肝炎的病例。90%为输血引起，男女均易感，丙肝基因分型以1b型多见，2a型占发患者数的1/4左右。所有选择的病例均符合2007年亚太肝病学会专家共识制订的诊断标准[1]，其中包括肝硬化肝功能属Child-PughA的患者。

1.2 材料

抗-HCV检测试剂有广东中山生物工程有限公司提供，采取酶免疫法（EIA）检测抗-HCV，PCR检测试剂有厦门安普利生物科技有限公司提供，采取实时荧光定量聚合酶链反应技术测定HCV-RNA，生化试剂有中生北控生物科技股份有限公司提供血清生化学检测肝功能。

1.3 治疗方法

采取聚乙二醇干扰素（PEG-IFN-2a，180 μg），每周1次皮下注射，联合利巴韦林（RBV）800~1 200 mg/d治疗者14例；采取普通干扰素（IFNa，3~5 MU）每周3次肌内或皮下注射+利巴韦林800~1 200 mg/d联合治疗者78例；不能耐受口服利巴韦林而采取单一干扰素治疗13例；因有禁忌证或无经济承受能力及拒绝接受干扰素治疗者42例（其中部分患者选择静脉滴注苦参素或口服苦参素胶囊）。疗程均为48周。

1.4 监测项目

治疗前查肝肾功能、血常规、甲状腺功能、丙肝分型、自身抗体、血糖、尿常规等检测，开始治疗后的第1个月每周检查1次血常规，以后每月检查1次，肝功能每月检查1次，HCV-RNA 4、12、24、48 周分别监测，甲状腺功能每 6 个月检测1次。

1.5 疗效判断标准

病毒学应答，①快速应答（RVR）：指治疗4 W时血清HCV-RNA定量检测小于最低检测项；②早期病毒学应答（EVR）：指治疗12周时血清HCV-RNA定量检测小于最低检测项，或定量检测降低2个对数级（Log）以上；③治疗结束时病毒学应答（ETVR）：指治疗结束时HCV-RNA定量检测小于最低检测限；④SVR即治疗结束至少随访24周时，定量检测小于最低检测限；⑤无应答：指从未获得RVR、EVR、EVTR及SVR者；⑥复发：指治疗结束时为定量检测HCVRNA为阴性但停药后HCV-RNA又变为阳性；⑦治疗中反弹：指治疗期间曾有过HCV-RNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCV-RNA载量上升或阳转[2]。

2 结果

不同组治疗效果存在明显差异，并受其他因素的影响。见表1。

表1 147例丙肝患者治疗结果比较

3 讨论

丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会公共卫生问题。丙肝病毒感染的特点为，在急性感染期症状轻，常常为亚临床型，慢性持续感染发生率高临床表现隐匿，缺乏特异性，患者往往发展至疾病后期才就诊[3]，部分患者由于缺乏对丙肝的认识认为只要肝功能正常就不需要治疗，还有部分患者迷信民间所谓的秘方、偏方采取不正规治疗等，真正到医院规范治疗的患者不足1/3，因此丙肝的防治形势十分严峻。聚乙二醇干扰素联合利巴韦林是治疗慢性丙型病毒性肝炎的标准治疗方法[4]，从我科近3年来收治的147例丙肝患者的治疗分析中笔者体会到，长效干扰素联合利巴韦林是目前治疗丙肝的最佳方案，其48周总体SVR达到57%，但由于价格昂贵不能被更多的患者接受，近几年来随着人们生活水平的提高，接受这一治疗方案的人群也呈逐年提高的趋势。普通干扰素联合利巴韦林治疗HCV 48周总体SVR达到41%，其两者的治疗效果和国内报道基本接近，通过笔者的观察，治疗前ALT正常和ALT异常两者的疗效相差不大，提示：ALT与抗病毒应答无高度的相关性。对利巴韦林不耐受者单一选择干扰素治疗其疗效也要好于其他替代治疗，其SVR也达到23%，但复发率高达50%以上，其持续病毒应答率为6%~30%[5]，其他方法的治疗没有实质性的效果。笔者观察到不管是长效干扰素还是普通干扰素联合利巴韦林治疗HCV只要能够取得RVR和EVR，大多能取得SVR。对于复发的患者再次使用干扰素治疗对部分慢性丙型肝炎患者仍然有效，联合利巴韦林治疗效果会更好[5]。

影响应答的因素主要有：HCV基因型、HCV病毒载量、感染HCV的时间、肝脏的状况、年龄、性别、营养状况、有无合并HBV及HIV感染、治疗方法等。笔者观察到复发和反弹的病例常见于肝硬化患者、延期应答未能延长疗程的患者、在治疗过程中私自停药或减少药物的剂量、不按规定时间用药、部分患者购置干扰素的质量和干扰素储藏环境不符合要求等，还有学者认为与治疗过程中HCV准种的出现、干扰素抗体的产生、人体CTL的活性、血清铁蛋白水平等有关[5]。除上述因素外，笔者认为对干扰素及利巴韦林副作用的处理、患者的依从性和专科医师全程督导在丙肝治疗中有非常重要的作用。

在治疗过程中出现流感样症状的患者给予服用非甾体类消炎镇痛药，此类症状会随疗程的进展症状逐步减轻或消失。最常见也较难处理的是在治疗前或治疗过程中出现白细胞、中性粒细胞、血小板减少，特别是治疗前伴有脾功能亢进的患者，笔者一般先给予升白胺片、肌苷、维生素B4、利血生片、鲨肝醇等口服，或肌注G-CSF、GM-CSF、血小板生长素，或静脉滴注生脉注射液、甘露聚糖肽等药物，但有些效果不满意、疗效维持时间短、费用高。对于单纯脾大、脾功能亢进的患者笔者建议采取介入的方法进行脾栓塞，对同时伴有食管和胃底静脉曲张的患者采取外科脾切除和食管胃底静脉结扎术等方法能够较好的解决脾功能亢进的问题。对抑郁、焦虑明显的精神异常患者给予心里疏导，必要时给予镇静和抗抑郁治疗。通过上述处理效果仍明显的患者，则通过减少干扰素或利巴韦林的剂量尽量维持治疗，不要轻易停药，对自身抗体阳性者要分析是伴随的自身免疫现象还是并发了自身免疫性疾病，后者侧需要停止使用干扰素，特别是在抗病毒治疗过程中HCV-RNA已转阴但肝功能出现不明原因的升高要特别予以重视。

采取以上措施就能相应的扩大治疗的适应证，增加了应答的机会。对此笔者有几点体会：①采取标准的联合治疗是获得SVR的前提和基础；②不要私自停药、减量，定时、定量用药是减少复发、反弹的关键；③全程督导和严密监测是取得疗效的有效办法；④树立信心、战胜自我、不言放弃、克服畏难情绪、对副作用积极干预和处理是治愈丙肝的保证；⑤开发和研制副作用小、疗效确切的抗病毒新药是临床医师的希望和期盼。

[1]Mc Caughan GW,Omata M,Amarapurkar D,et al.Asian Pacific Association for the liver consenesus statements on the diagnosis,management and treatment of hepatitis C virus infection[J].J Gastroenterol Hepatol,2007,22(5):615-633.

[2]中华医学会肝病分会,中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南[S].2004:15-16.

[3]魏来.慢性丙型肝炎治疗:优化与发展[J].传染病信息,2009,22(4):196-199.

[4]Ghany MG,Strader DB,Thomas DL,et al.Diagnosis,management,and treatment of hepatitis C:an update[J].Hepatology,2009,49(4):1335-1374.

[5]徐道振.病毒性肝炎临床实践[M].北京:人民卫生出版社,2006:165-192.