静脉留置针三种不同留置部位留置效果的对比性分析

成建军，刘溢思，徐 艳，朱桂银

首都医科大学宣武医院心脏科，北京 100053

静脉留置针又称套管针，20世纪60年代已在西方国家广泛普及应用，近些年来也逐渐成为我国临床输液的主要用具[1-2]。然而随着应用的推广，导管留置的相关问题也随之出现。其中关于留置针的最佳部位一直存在争议[2-3]。目前临床护士习惯按照传统头皮针输液的原则选择血管，多从远心端的手背静脉开始选择穿刺部位，其次是手腕、前臂，此与美国输液协会推荐的前臂作为最佳穿刺部位有所不同[2]。文献报道显示不同部位的留置针保留时间长短不一致，前臂静脉及肘正中静脉较手背静脉更容易保留[1-2,4-5]。然而既往的文献多针对小儿，且多探讨留置针的不同部位与留置时间长短之间的关系，对于不同部位与留置效果，如静脉炎、置管反应、局部疼痛的关系却少有提及。另外，既往研究的探讨部位多为上肢静脉与下肢静脉的对比，对于常用的上肢静脉之间的对比较少。有研究探讨了上肢不同部位留置针的留置效果，然而其仅对比了前臂静脉与手背静脉，且在研究设计、质量控制上存在不足，混杂因素较多[2,5]。本研究旨在采用随机对照实验的方法，严格控制影响因素，对比肘正中静脉、手背静脉和前臂静脉输液静脉留置针的留置时间及留置效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2010年9～12月入住我院心内科应用静脉留置针的患者167例。纳入标准：①年龄18～59岁的中青年患者；②意识清楚，无沟通障碍；③凝血功能正常；④使用静脉留置针输液≥7 d；⑤输液药物且仅为硝酸异山梨酯（异舒吉）。排除标准：①不同意参加本研究；②使用肝素、速碧凝、克塞等注射抗凝药；③有血管疾病、手部疾病、上肢水肿；④穿刺部位有感染。

1.2 方法

1.2.1 分组 本研究采用随机对照研究设计，使用随机信封法将167例患者随机分为三组，其中，A组采用肘正中静脉留置，B组采取手背静脉留置，C组采用前臂静脉留置。三组均采用美国BD公司生产的型号为24 G静脉留置针进行穿刺，使用肝素生理盐水封管，输注液体均为异舒吉）。A组55例，平均年龄（44.34±10.12）岁，其中，男 34 例，女 21 例；B 组56例，平均年龄（46.27±11.58）岁，男 32 例，女 24 例。C 组56例，平均年龄（45.31±13.68）岁，男 36 例，女 20 例。 三组患者在性别、年龄、疾病构成、临床用药方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 操作方法 根据患者血管情况选择相对粗直的肘正中静脉、手背静脉或前臂静脉作为穿刺静脉，按照《基础护理学》（第4版）[6]的静脉留置针穿刺程序进行静脉留置针穿刺置管，并使用3M系列无菌透明敷贴行封闭式固定[7]。嘱患者保持穿刺部位清洁、干燥。167例均为一次穿刺成功。无菌敷贴视污染情况随时更换，不必每日更换，以减少无菌敷贴的更换次数和留置针脱出的发生。每次输液结束后，均使用125 U/ml肝素钠生理盐水稀释液4 ml进行正压封管，即边推余液边退针，使留置针管腔及肝素帽内充满封管液。

1.2.3 静脉留置针的留置时间 美国静脉输液治疗学会静脉留置时间标准为72 h，我国目前尚无统一标准。有研究提出以120 h作为常规留置时间，也有研究认为只要局部无静脉炎发生，输液通畅，且患者无主诉穿刺部位不适，可以不变更穿刺部位[1,4]。而按照产品说明书的建议，留置时间为3～5 d，最好不超过1周。本研究留置针的拔除指征为，①静脉炎按照美国静脉输液治疗学会（INS）静脉炎评价标准。Ⅰ级：穿刺点发红伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级：穿刺点疼痛伴有发红和（或）水肿；Ⅲ级：穿刺点疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；Ⅳ级：疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出[8]。②液体外渗，评价标准为穿刺点局部肿胀。③液体滴速减慢或堵塞。④脱管，如有以上情况之一，即拔管。对于留置时间＞7 d的患者，留置针均予以拔除。

1.2.4 评价指标 评价指标包括，①三组患者静脉留置针留置时间；②置管不良反应：静脉炎、液体外渗、滴速减慢或堵塞、脱管（评价标准见上）；③患者满意度：留置针拔除后让患者填写对留置针留置部位是否满意，“是”表示满意，“否”表示不满意；④肢体活动影响：留置针拔除后让患者填写留置针留置部位是否影响其肢体活动，“是”表示影响活动，“否”表示不影响活动。

1.2.5 质量控制 研究表明，影响静脉留置针留置效果和时间的主要因素有穿刺部位，患者的肢体活动度，患者的配合度，以及所输药物刺激性[4]。为了控制穿刺部位以外的其他因素对留置效果和时间影响，对所有患者在操作前均进行宣教，将静脉留置针应用的目的，置管的优点及保留管路的注意事项告知患者及家属，以提高患者的自我保护意识，取得患者良好的配合。嘱患者保持穿刺部位清洁、干燥，避免过度的肢体活动及对穿刺部位按压、搓揉。注意穿刺部位的衣服勿过紧。所有患者输注液体均为异舒吉。同时，为了减少由于主观判断带来的结果偏倚，本研究均由同一名研究者对留置效果进行判断，如静脉炎的判断。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，三组间计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组静脉留置针留置时间

前臂静脉组留置时间最长，手背静脉组最短，三组静脉留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；方差分析结果显示，3组间留置平均时间比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 1。

表1 三组静脉留置针留置时间比较（x±s）

2.2 置管不良反应

分别对三组不同穿刺部位静脉留置针的不良反应进行分析，发现C组不良反应的总发生率、液体外渗发生率及液体滴速慢或堵塞发生率明显低于A组和B组。见表2。

表2 三组静脉留置针不良反应比较[n（%）]

2.3 影响肢体活动及满意度

调查结果显示，在B组高达87.5%的患者认为留置部位影响肢体活动，75.0%的患者对留置部位不满意，而在C组仅39.3%的患者认为影响活动，且不满意比率仅为28.6%。三组间的差异有高度统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者对留置针留置部位满意度及影响肢体活动的比较[n（%）]

3 讨论

静脉留置针相对于传统头皮针输液具有很多优点，诸如其质地柔软，可以随血管形状弯曲，不易脱出血管，便于肢体活动；穿刺成功率高；保留时间长，减轻了患者由于反复穿刺而造成的痛苦；同时能减轻护士的工作量等，作为一种比较成熟的输液装置已经广泛用于临床[4，9]。如何选择合适的穿刺部位，减少置管相关并发症，延长置管时间，同时使患者感到舒适一直是护理上的研究热点。

3.1 留置部位与留置时间

本研究结果显示，相对于手背静脉与肘正中静脉，前臂静脉留置时间最长，手背静脉留置时间最短。分析原因可能与手背部活动多，患者日常生活活动中容易碰触而造成脱管；手背比前臂及肘正中部位的皮下组织单薄，无菌透明敷贴固定的稳定性相对较差有关[2]。而肘正中静脉位于肘关节处，留置针易受关节活动的影响。此研究结果与周晓菲[2]、李玲等[5]研究结果一致，但与陈姜华等[4]研究结果不一致。陈姜华等[4]研究显示肘正中静脉留置时间最长，但是该研究中纳入的肘正中静脉患者仅2例，前臂静脉仅2例，手背静脉11例，样本量过少可能是导致研究结果不一致的原因。

3.2 留置部位与留置效果

本研究发现前臂静脉组（C组）置管相关不良反应的发生率明显低于手背静脉组（B组）和肘正中静脉组（A组），尤其是在液体外渗，液体滴速慢或堵塞方面。分析原因，可能与以下因素有关：①前臂静脉及肘正中静脉相对手背静脉而言静脉管腔大，管壁厚，血流丰富[10]。路必琼等[11]研究表明，静脉管腔直径越小，越容易发生静脉炎。血管管腔越小，管壁越薄，血管壁与静脉留置针机械摩擦的机会越多，从而导致血管壁内损伤的机会增大。同时血管管腔小，血流量少，易导致输入药液局部滞留，使得局部血药浓度增高[5]。两方面因素均可能导致手背静脉炎的发生率增大。②从解剖走行方面而言，肘正中静脉位于关节处，留置针固定位置的稳定性易受患者关节活动的影响，从而造成渗出或脱管。手背静脉由于手背活动多，同样不利于导管的固定。当患者意识不清、烦躁不安时，肘正中及手背静脉留置针容易由于患者的活动过多而使得留置针在血管内反复上下左右摆动，重复刺激血管内膜，而造成静脉炎、液体渗漏、液体滴速减慢或堵塞，及留置针软管的脱出[12]。与肘正中静脉及手背静脉相比，前臂静脉走形直，且皮下组织相对较厚，容易固定，且前臂部位不易受到患者日常活动的碰触，因而使得脱管、渗出、液体滴速减慢或堵塞的发生率要显著低于手背静脉及肘正中静脉[10]。

3.3 留置部位与患者满意度

前臂静脉不仅在留置时间及留置效果上要优于手背静脉及肘正中静脉，对于患者而言也更加舒适，具有更高的患者满意度。本研究结果显示应用前臂静脉输液的患者满意度仅为28.6%，而手背静脉组为75.0%。87.5%的手背静脉输液的患者认为输液部位影响肢体活动，而在前臂静脉输液组，此比例仅为39.3%。此研究结果与李玲等[5]报道一致。此外，该结果的也从另外一个方面再次解释了前臂静脉较手背静脉及肘正中静脉留置时间长、留置效果佳的原因。患者的满意度越高，配合度及依从性越好。

3.4 护理

为了延长静脉留置针的留置时间，减少置管相关并发症，除了要选择恰当穿刺部位外，比如本研究所支持的前臂静脉外，还应该注意以下几点：①在满足输液需要的前提下，尽量选择型号小的留置针。研究表明，留置针的型号与静脉炎的发生及留置时间相关。型号越小，针头悬浮于血管中，对血管壁的刺激就越小，静脉炎的发生率就越少[9]。临床实践中24G的静脉留置针能完全满足输血及输液的需要。②夹管时应夹在留置针调节器的起始处。因为如果夹闭于调节器的远端，则使回血率增大，相应堵管率增加。此外，如果发现留置针管内有血凝块，应使用稀释肝素液回抽小血块，如仍不理想，则应考虑重新置管[9]。③做好患者的健康宣教，以使患者积极配合留置针的使用并提高自我保护意识。告知患者及和家属置管的目的、优缺点及要求。告知患者应保持穿刺部位的清洁、干燥，避免碰撞或者揉搓置管部位，避免置管肢体的过度活动。同时避免置管肢体的衣服过紧，压迫留置软管。患者洗澡时，可协助患者将保鲜膜包绕留置针，以保持穿刺部位的干燥。

综上所述，无论从留置时间、留置效果、患者满意度及对肢体活动的影响方面，前臂静脉均优于手背静脉及肘正中静脉，且本研究结果与美国输液协会推荐的最适宜的穿刺部位一致[8]，因此可考虑推荐并应用于临床。选择恰当的穿刺部位，提高穿刺技术，采用妥善的固定方法，做好患者的宣教等，可以减少置管相关并发症的发生，延长有效置管时间，既可以保证静脉留置针的有效使用，还可以减少患者因反复静脉穿刺所造成的痛苦，提高患者的舒适度，减轻护理工作量，提高护理质量。

[1]李娟炜,林雯倩,梁前芝,等．静脉留置针在不同部位留置时间的探讨[J].现代医院,2007,7(8):100-101.

[2]周晓菲.静脉留置针留置部位的效果探讨[J].临床护理杂志,2010,9(1):76-78.

[3]沈群芳.静脉留置针穿刺部位与静脉炎发生关系的探讨[J].齐鲁护理杂志,2003,9(6):459.

[4]陈姜华,宗六一,毕慧亚.静脉留置针留置时间与影响因素的探讨[J].全科护理,2008,6(11):3029-3030.

[5]李玲,余元清,段玉,等.不同部位静脉留置针应用效果分析[J].西南军医,2010,12(1):181-182.

[6]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:288-290.

[7]陈吉莉,朱丽琴.外周静脉留置针穿刺方法的改进[J].护理学杂志,2007,22(1):40.

[8]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[M].Massachusetts:Infusion Nurses Society,2011.

[9]李萍.前臂不同部位静脉留置针留置时间观察[J].社区医学杂志,2007,5(12):42-43.

[10]柏树令,应大君.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2001:252-254.

[11]路必琼,刘慧凤.老年病人使用浅静脉留置针的血管选择[J].护理学杂志,2003,18(2):91.

[12]于小英.新生儿静脉留置针留置部位与时间的关系[J].护理研究,2006,20(2):502.