上海市高桥社区糖尿病新型管理模式的效果评估

林吉祥， 傅东波， 徐洁， 黄宇栋， 项溢， 黄静艳

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群［1］。随着生活水平的提高和生活方式的改变，我国糖尿病的患病率明显升高，从1996年的3.21%［2］迅速攀升至2008年的超过11%［3］；上海市民的糖尿病患病率已从30年前的1%升至2008年的10%。而伴随着社会现代化进程的加快，此数值将不断增加，糖尿病的防治工作迫在眉睫［4］。因此亟需一个有效的新型糖尿病的管理模式，国外有研究表明，“群组看病”的优势明显［5］。因此，现结合该社区实际情况，我们创建了符合高桥社区特点的“团队管理群组”的新型糖尿病管理模式［6］，并评价其有效性、可行性，从而探索出符合高桥社区特点的、有效可行的社区糖尿病管理模式。

1 对象与方法

1.1 调查对象

随机抽取上海市浦东新区高桥社区内的8个居委会的确诊糖尿病病人为研究对象。以居委会为单位，将自愿参加研究的205名病人随机地分为干预组（接受群组看病模式）和对照组（接受常规的糖尿病管理），干预组、对照组各4个居委会，干预组111名病人，对照组为94人。入选标准：①年龄为35～80岁的男性或女性；②有医疗记录证实的糖尿病病人，也可同时患有其他慢性病；③必须是居住在社区的糖尿病病人。排除标准：①有精神异常的病人；②同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者；③年龄＜35岁或＞80岁者；④存在可能导致参加者不依从及失访情况者；⑤正在参加或近30天内参加过其他研究项目者；⑥伴有严重躯体功能损害的卒中病人（影响接受服务）。

1.2 调查内容

基线调查包括：问卷调查（包括：体能锻炼、耐力锻炼、高脂饮食、吸烟、健康自评、健康担忧、躯体功能、疾病对生活的影响、6个月内看病次数、6个月内住院次数等）；身体测量及糖化血红蛋白检测。

1.3 研究方法

1.2.1 干预方法 全科医学服务团队每月1次在社区以“小组围坐式”实施群组看病，包括“群组健康教育”、“身体测量/病情监测”、“趣味娱乐活动”、“一对一诊疗＋咨询/答疑”4个模块，每次持续约60～90min。

1.2.2 统计学方法 所有数据使用SPSS 13.0统计软件包进行资料的整理与统计分析。率的比较采用χ2检验；定量指标基线值（均数）的比较采用t检验；各定量指标（6个月、12个月各指标的变化值）的比较采用协方差分析。

2 结果

2.1 基本情况

比较干预组和对照组的一般情况（平均年龄、性别、民族、婚姻状况、受教育程度和平均病程），在两组之间除干预组的女性病员明显较多外，其余各项指标相仿，具有可比性。各项伴随疾病或并发证（高血压、心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病眼病、糖尿病神经病变等），除高血压病的比例干预组比对照组高出20%外，其余各项疾病的分布在两组之间差异无统计学意义。经过基线调查后发现，干预组和对照组共205名患者，在两组之间分布较平均，具有较好的可比性。见表1。

表1 干预组与对照组社会学及流行病学特征比较

2.2 干预6个月后各指标变化比较

对干预组和对照组进行与基线相同的问卷调查、身体测量及糖化血红蛋白检测，将获得的资料采用协方差分析，消除年龄、性别、文化程度、婚姻、各评价指标基线水平时3个差异有统计学意义的变量（每周体能锻炼时间、与医生交流评分、情绪低落评分）的影响后，比较干预组和对照组上述18项定量指标6个月后的变化值。经6个月的干预后，干预组患者的血糖控制情况明显优于对照组，其糖化血红蛋白下降的幅度明显大于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组的两项健康功能指标（疲劳和躯体功能）的变化也明显好于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2（仅列出有统计学意义的指标）。

2.3 干预12个月后各指标变化比较

再次对干预组和对照组进行与基线相同的问卷调查、身体测量及糖化血红蛋白检测，将获得的资料采用与干预6个月后一样的方法进行分析，并消除上述年龄、性别等因素及每周体能锻炼时间、与医生交流评分、情绪低落评分等基线变量差异的影响后，比较干预组和对照组上述18项定量指标6个月后的变化值。经12个月的干预后，干预组在更多的方面表现出较为明显的变化。干预组的血糖控制情况仍然优于对照组，其血压情况亦得到改善，收缩压、舒张压及糖化血红蛋白的下降值均明显高于对照组；在自我管理行为上，干预组一贯优于对照组的3项指标（每周体能锻炼、每周耐力锻炼及与医生交流）得到进一步强化，其向好的方向变化的值明显高于对照组；糖尿病管理的总体自我效能评分比对照组明显提高；疲劳和躯体功能两项健康功能指标仍好于对照组。上述各项指标，其差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表3（仅列出有统计学意义的指标）。

表2 干预组、对照组各指标6个月的变化值比较 ±s

表2 干预组、对照组各指标6个月的变化值比较 ±s

注：未标出样本数者，均为干预组111人，对照组94人

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表3 干预组、对照组各指标12个月的变化值比较 ±s

表3 干预组、对照组各指标12个月的变化值比较 ±s

注：未标出样本数者，均为干预组111人，对照组94人

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3 讨论

根据国内外的既有经验，“群组看病”［7，8］这一全新的慢性非传染性疾病管理模式，时至今日已经取得了很好的成果。本社区根据实际情况，创建了符合高桥社区特点的“团队管理群组”的糖尿病新型管理模式。本社区的糖尿病“团队管理群组”模式是由临床医生、公卫医生和护士组成团队，以小组形式，通过每月1次的小组活动来实现对糖尿病患者的共同管理。

本研究显示，经过为期1年的干预后，干预组与对照组对比，在多项定量指标上都表现出了积极的变化。尤其是干预组糖尿病患者的平均糖化血红蛋白水平在干预6个月后出现下降，干预12个月后下降更加明显。可见，该模式能够对糖尿病患者的血糖产生正面而积极的影响，其血压情况也得到一定改善。这些指标的向好发展将有效减轻其全身血管病变，从而有可能预防和延缓其并发证、合并证的发生，患者的锻炼行为以及医患交流得到了一定程度的改善。随着“团队管理群组”模式的实施，该模式在支持患者进行自我管理方面的优势得到了巨大的体现。而对于传统临床方式，往往由于单个患者就诊时间的限制，上述几方面在一般的“一对一”诊疗过程中，医务人员很少有时间和精力涉及到。群组管理的实施，使医师有时间去谈论一些比较细节化和有深度的内容，而不仅仅局限于用药、饮食等问题上的简单重复。

因此，“团队管理群组”模式的实施，给社区的糖尿病患者带来了诸多方面的积极影响。由社区医务人员提供的全面细致的自我管理支持，帮助患者们培养起自我管理的意识，更新相关知识，促成自我管理行为的形成，从而使实现较为理想的血糖控制变得可能，以预防和延缓并发证、合并证的发生，并进而使患者的健康感增强。虽然，该模式对于患者卫生服务利用的影响尚未发现，但是仍然可以认为“团队管理群组”的糖尿病管理模式是切实有效的，在社区中是有推广意义的。

“团队管理群组”模式极大地拉近了长期以来医疗过程中预、防分离所造成的隔阂，且对社区的糖尿病患者而言，群组式的管理在向患者提供了个体化治疗方案的同时，也强调了对患者自我管理的支持，在省略了单纯健康教育的简单重复之后，患者可以从医护人员、甚至是糖尿病友之间获得自我管理的支持和帮助，提高自我管理技能，最终实现糖尿病的控制目标。因此，通过“团队管理群组”这样一个糖尿病新型管理模式，在高桥社区内实施是切实可行的、有效的。

［1］Ito C，Mito K，Hara H.Review of criteria for diagnosis of diabetes mellitus based on results of follow－up study［J］.Diabetes，1983，32（4）：343－351.

［2］向红丁，吴纬，刘灿群，等.1996年全国糖尿病流行病学特点基线调查报告［J］.中国糖尿病杂志，1998，6（3）：131－133.

［3］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2011，362（12）：1090－1101.

［4］Saaristo T，Moilanen L，Jokelainen J，et al.Cardiometabolic profile of people screened for high risk of type 2diabetes in a national diabetes prevention programme（FIND2D）［J］.Prim Care Diabetes，2010，4（4）：231－239.

［5］Trento M，Passera P，Bajardi M ，et al.Lifestyle intervention by group care prevents deterioration of Type II diabetes：a 4－year randomized controlled clinical trial［J］.Diabetologia，2002，45（9）：1231－1239.

［6］何春晓，崔恒清，傅东波，等.糖尿病团队管理群组新模式的预试验研究［J］.上海预防医学杂志，2007，19（6）：312－314.

［7］Wheelock C，Savageau JA，Silk H，et al.Improving the health of diabetic patients through resident－initiated group visits［J］.Fam Med，2009，41（2）：116－119.

［8］Loney－Hutchinson LM，Provilus AD，Jean－Louis G，et al.Group visits in the management of diabetes and hypertension：effect on glycemic and blood pressure control［J］.Curr Diab Rep，2009，9（3）：238－242.