我国医疗服务提供体系的协同现状分析

2011-06-07陈斌舒晓钢龚勋罗五金

中国社会医学杂志 2011年6期

陈斌，舒晓钢，龚勋，罗五金

医疗服务协同是指为了提高整体效率和服务的连续性，医疗机构在分工的基础上进行的协作。我国许多学者分别在不同领域、从不同角度研究了我国医疗服务系统的协同问题。刘滨等［1，2］通过研究我国基层医疗服务得出结论：连续性和协作不足是限制我国目前基层医疗机构发展的重要瓶颈。郝模等［3］报道了农村医疗体系同样存在类似的不协同问题。饶克勤团队［4］指出，连续性和协调性不足是我国医疗服务系统效率低下、满意度低的根本原因，是引起“看病难、看病贵”重要因素。本文从协同性现状出发，探讨我国医疗服务提供体系存在的协同性缺陷，在加强医疗服务协同的必要性与意义的分析基础上，提出加强协同性策略和相关政策建议。

1 我国医疗服务提供体系协同性现状分析

1.1 医疗机构分工状况分析

从表1我国2008年医疗资源结构和服务利用比较分析中可以看出，我国医院提供的医疗服务和占用的资源占绝大部分，尤其以综合医院的份额最大。其中很重要的一个原因是基层医疗机构的投入不足，能开展的医疗项目数过少，影响了功能落实，造成服务能力与质量满足不了基本卫生需要［5］。说明我国基层医疗机构与医院缺乏必要的分工，难于形成分工明确、功能互补、结构清晰的格局，整个体系缺乏配置效率。

1.2 服务过程中医疗机构协作现状分析

我国医疗服务不但以单一机构提供的专科诊疗为主，整个提供体系向大型医院倾斜，使整个提供体系呈倒金字塔型，而且我国大部分基层医疗机构病床使用率大约在60%，大量的初级医疗保健由高级别的综合医院承担，很多三级医院的病床使用率甚至超过了100%。表面上看，是高等级的专科服务供给不足，更深层次的原因还是分工整合不足，难于形成社区首诊、分级医疗、双向转诊、康复回社区的就医模式。我国医院的管理能力和运作水平低下，服务效率不高，特别是流程管理能力有欠缺，使等待时间过多、过长，服务过程中又消耗过多，浪费严重。居民“病前无防、病后无康”的医疗现状，说明我国医疗服务提供体系广泛存在服务流程协调、综合和连续的不足，不但增加了疾病的不确定性，而且由于患者多次奔波往返于多个机构之间，恶化了服务过程中病人的体验。

表1 2008年我国医疗服务提供体系资源与服务利用比较分析 n（%）

2 加强协同性建设的必要性和意义

2.1 应对慢病化的挑战需要加强协同

慢性病已成为我国疾病、残疾和死亡的主要原因。据2008年中国第四次家庭健康询问调查，我国慢性病患病率城市已达28.3%，农村17.1%，意味着5人中就有1人受到慢性病的折磨。慢性病不但造成过早死亡，生活质量下降，还对家庭、社区产生巨大经济损失。慢性病不但降低了整个社会为卫生保健所做努力的效果，而且还增加了其他急性疾病诊治的复杂性和风险。和急性、短暂性疾病的治疗不同，慢性病的治疗是一个长期、重复、联合的过程，需要许多和多次的专科服务，需要病人及其家属的积极参与，许多治疗还需要病人的自我管理并亲自执行，也需要全科医师持续的跟踪访问，专科医师、全科医师和病人的联合参与是非常重要的服务模式。因此，需要加强机构间的联系与协调，做到目标一致，结构功能之间互补，行为上协调，加强医疗机构在预防体系的作用体现，使医疗卫生“关口前移”、“重心下沉”，真正实现“预防为主”。

2.2 增强协同、改善提供是我国医疗服务体系内在的变革要求

缺乏协同的服务模式推高了公平提供、广泛覆盖的代价。截止2008年底，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民医保和新农合3大医疗保障制度共覆盖了86%的全国人口，保险因子的倍增效应和居民可支配收入的增长，使得被压抑的保健需要得到释放。2006年来，我国门诊诊疗、出院人数、手术次数年增长率都在10%以上，全国医疗机构总收入年平均增长率超过了20%，但增量的大部分被综合医院获得［6］。这样的服务利用会使基层医疗机构服务能力更加削弱，大型医院也会因在初级医疗上的资源浪费而影响到危急重病诊疗、教学和科研等本职功能的完成，从经济上和技术上都对医疗服务提供体系的可持续提出了严峻的考验。

因此，逐步理顺医疗系统组织的结构功能关系，使之层次清楚、结构合理、功能到位，能突出整体功能，发挥协同效应，促使整个体系向初级卫生保健转型，对医疗体制改革具有深远的战略意义。

3 加强协同建设的建议

针对我国医疗服务提供体系“不系统”、“不协同”的问题，必须采用系统化的综合措施，并将协同能力建设作为最优先的发展战略。

3.1 协调各方利益和政府职能的转变是关键

协同性应有双重发展任务，一是构建跨机构的就医流程，促使整个体系向初级保健转型；二是通过分工合作，提高效率、质量和覆盖面。但我国发展的初级阶段社会经济不均衡的现实，使得我国在医疗筹资制度设计上不得不强调个人责任，医疗机构也只有通过服务收费的形式获得成本的补偿。这种以付费能力为主的补偿机制不但会降低低收入人群的服务利用，而且，竞争的关系使得各级医院相互之间合作的意愿大大减弱［6］。因此，提高协同性是一项长期而艰巨的任务，确立协同建设目标既要考虑社会经济现实，也要协调各方利益；另外，政府要增加对基层机构的财政支持，加强区域卫生规划，在总量控制的基础上，创造协同战略空间，促使医院走内涵型发展的模式，鼓励医疗机构共享资源，加强机构整合的力度，加快一体化的进程；同时，要改革管理体制，促使医院自主化和集团化，促进法人治理结构的建设。

3.2 加强基层医疗机构和能力建设是重点

以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系和以县级医院为龙头的农村三级医疗卫生服务网络是我国医疗提供体系的发展方向。当前提高协同性的建设重点是加强基层医疗机构和能力建设，通过开展城乡医院对口支援工作，推进“万名医师支援农村卫生工程”，采用托管、代管、集团化等多种组织化形式建立长效机制，提高医院参与基层服务和管理的积极性［7］。注重推广适宜技术和药品在基层的运用，推动基层服务能力和管理水平的提高，增强吸收转化先进医疗技术的能力，使其尽快具有满足各方需要的初级保健服务的提供能力，从而促进分工与协同。