脑脊液置换治疗继发性脑室出血的临床观察

杨映珊，杨潮武

广东省汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）神经内科，广东汕头 515000

近年来由于人口老龄化，糖尿病、高血压、高脂血症发病明显增多，导致脑血管疾病发病率明显上升。脑出血是脑血管疾病的一种常见急重症，自发性脑室出血是脑出血的一种类型，内科保守治疗病死率和致残率高。我院神经内科2001年1月～2011年1月间收治继发性脑室出血86例，其中46例行脑脊液置换术，获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

86例均在发病后0.5～24 h入院。其中男49例，女37例。将符合条件、同意脑脊液置换术者46例作为治疗组，40例不同意的患者作为对照组。治疗组中男26例，女20例；年龄42～71岁，平均年龄 （60.74±7.22）岁；平均发病时间（6.53±5.30）h。对照组中男 23 例，女 17 例；年龄 48～71 岁，平均年龄（60.88±7.53）岁；发病时间平均（6.46±5.03）h。 两组患者间年龄、性别、发病时间、既往史、脑出血的出血量差异无统计学意义。其中，头痛86例，颈强直86例，Kernig's征阳性86例，意识模糊2例，神志清楚84例，偏瘫86例。所有病例均符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准。排除有血液病或凝血功能障碍患者。

1.2 CT扫描

86例患者发病时均经CT检查确诊为脑实质出血破入脑室，且满足以下标准：①头痛与颈强直持续时间；②入院至头颅CT复查显示血肿明显缩小或完全消失为低密度软化灶的住院天数；③是否合并院内感染。CT证实中等量以下脑室积血；②原发血肿未超过15 ml（应用多田公式计算）；③中线结构无移位。脑室出血部位：单侧脑室45例，双侧脑室30例，侧脑室及第三、四脑室11例。

1.3 治疗方法

两组患者均卧床休息、控制血压，给予甘露醇脱水降颅压、营养神经、镇静、保持大便通畅、调节水、电解质、酸碱平衡等内科处理。治疗组在此基础上行腰穿脑脊液（CSF）置换，具体方法如下：穿刺前给予20%甘露醇250 ml，快速静滴后，按常规腰穿方法，缓慢放出血性脑脊液5 ml，再向椎管内注入生理盐水5 ml，反复置换，每次共放出脑脊液约30 ml，注入生理盐水25 ml。在操作过程中控制好针芯抽出的长度，缓慢地引流出脑脊液（每分钟滴数＜30滴）。末次置换时鞘内注入地塞米松5 mg。依据病情决定置换次数，一般每周置换2～3次，本组最少2次，最多6次，平均3.32次。

1.4 观察指标

1.5 统计学处理

统计学处理采用SPSS15.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；院内感染例数的比较用非参数检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组44例均于首次脑脊液置换后头痛明显减轻，烦燥患者变安静；2例意识模糊病例均于1～2次置换后神志转清，头痛亦有缓解。所有患者行腰穿中未出现不适，未诱发脑疝。治疗组头痛缓解时间、颈强直持续时间、住院天数比对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。治疗组住院期间发生院内感染1例，为肺部感染；对照组发生院内感染4例，其中肺部感染2例，尿路感染2例。两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 86 例均于 14～30 d 好转出院。

表1 两组头痛、颈强直持续时间、住院天数、院内感染例数的比较（x±s，d）

3 讨论

脑室出血泛指各种原因所致脑出血性疾病血液进入脑室系统而言。临床较常见继发性脑室出血。脑出血破入侧脑室，向下进入三、四脑室，量大波及蛛网膜下腔。发生脑室出血时，由于脑室与脊髓蛛网膜下腔是一个密闭相连的系统，当脑室被血液部分填充使脑脊液与血液混合时，其容量势必增高，结果使其压力迅速增高，压迫周围脑组织。同时血肿压迫周围脑组织致其水肿，颅内压增高及脑组织移位，可引起小脑幕、枕骨大孔疝或继发脑干出血坏死。而血肿的吸收，特别是破入脑室的残血也可对蛛网膜造成刺激，引起蛛网膜的粘连或导水管阻塞。血管活性物质可使脑血管出现迟发性脑血管痉挛，使患者出现头痛、颈强等脑膜刺激症状，严重者形成脑积水等后遗症。腰穿脑脊液置换时脑脊液红细胞及其产物的及早清除减轻了对蛛网膜的刺激，缓解头痛、颈强等症状非常明显，同时可防止凝固的血液阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水。同时引流出一定量血性脑脊液，逐渐降低脑脊液压力，增加了水肿区与非水肿区压力梯度差，加速脑水肿液的廓清，减轻脑水肿，促进神经功能恢复。脑脊液置换后鞘内注入地塞米松，可减轻血性刺激引起的脑膜炎性反应，抑制成纤维细胞生成，减轻脑组织粘连和机化，改善脑脊液吸收障碍，从而减轻脑水肿[1]。本组治疗组行脑脊液置换治疗后头痛、颈强症状皆较对照组持续时间明显减少，缩短了住院天数，差异有统计学意义。治疗组与对照组院内感染比较虽无统计学意义，但治疗组合并院内感染病例数量较对照组减少，与治疗组行脑脊液置换术后神志、头痛好转较对照组快，缩短病程有关，并减少了因需长期卧床影响排尿而留置尿管的时间。这对减少院内感染率有重要意义。

有学者提出，脑室积血可以以内科常规联合侧脑室引流治疗。但脑室引流术便于引流导水管以上脑室积血，不利于引流导水管以下积血，易于形成梗阻性脑积水[2]。脑室出血量大时需作手术清除血肿及脑室引流。国内及国外亦有报道应用神经内窥镜清除血肿治疗重度脑室出血安全、有效[3-4]。对于中等量以上脑室出血以侧脑室穿刺冲洗引流结合腰穿脑脊液置换效果最佳[5]。对一些出血量不大的患者采用脑脊液置换术疗效较好[6]。本研究治疗组采用脑脊液置换治疗中小量继发性脑室出血后症状持续时间及住院天数皆明显缩短，提高了患者生活质量。

继发性脑室出血患者腰穿的最大危险是腰穿时脑脊液放出致颅内压与脊髓蛛网膜下腔形成明显压力差而诱发脑疝。治疗组46例患者行脑脊液置换时未发生脑疝。笔者的体会是：①选取CT证实中等量以下脑室积血病例；②在操作过程中控制好放脑脊液速度，可以预防压力差形成过快、过大。只要按正规操作，此疗法简单、易行，且效果较好。只要正规操作，对一些中小出血量的患者采用脑脊液置换术疗效好，可缓解临床症状，缩短病程，减少合并症发生，对神经组织损伤小，值得推广运用。

[1]李文武.大总量脑脊液差量置换治疗蛛网膜下腔出血47例及临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(5):69.

[2]孙理信.脑脊液置换治疗高血压脑出血破入脑室29例[J].中国医药导报,2009,6(24):153.

[3]P.L.Longatti,A.Martinuzzi,A.Fiorindi,et al.Neuroendoscopic Management of Intraventricular Hemorrhage[J].Stroke,2004,35:35-38.

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[6]苏斌儒,周怡兴,钟志耕.脑脊液置换术治疗自发性脑出血破入脑室或蛛网膜下腔的临床研究[J].中国医师,2005(S1):139-140.