米非司酮联合依沙吖啶治疗瘢痕子宫中期妊娠引产66例分析

蔡梅梅

江苏省灌南县人民医院妇产科，江苏灌南 222500

随着剖宫产及麻醉技术的改进，医疗行为中诸多社会因素的介入，使近年的剖宫产率明显增加，相应瘢痕子宫再次妊娠的发生率也增加，其中多种原因引起的中期妊娠引产也随之上升，选择合适、安全的引产方式成为妇产科临床医生面临的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2010年12月笔者所在医院收治的剖宫产术后中期妊娠引产患者共计226例，随机抽取米非司酮联合依沙吖啶治疗瘢痕子宫中期妊娠引产病例66例作为研究组，另取单纯依沙吖啶引产66例作为对照组，孕次2～4次，产次1次，孕妇年龄21～36岁，孕周16～26周，距上次剖宫产时间1～12年，无内外科合并症，依沙吖啶羊膜腔内注射均一次成功。

1.2 治疗方法

研究组羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶（广西河丰药业有限责任公司，H35021210）100 mg，同时予米非司酮（上海华联制药有限公司，H10950003）50 mg口服，服药前后2 h禁食，间隔12 h，连服2 d。对照组单纯羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶100 mg。

1.3 观察指标

宫缩发动时间、总产程、出血量、产道损伤及清宫几率。出血量以称重法及容积法共同计量，总产程从规则宫缩间隔5～6 min，每次宫缩持续30 s以上开始至胎盘娩出止。宫缩发动时间为用药开始至出现规则宫缩时间。清宫标准以产后次日B超提示作为参考，软产道损伤参照乐杰《妇产科学》。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行处理，计量资料以（± s）表示，用t检验进行组间显著性测试，计数资料用x2检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组间相比，研究组平均宫缩发动距术后时间、总产程、出血量、产道损伤、清宫率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1。

3 讨论

曹泽毅2004年主编的《中华妇产科学》将不足2年的瘢痕子宫引产列为依沙吖啶羊膜腔内注射引产方法的相对禁忌证。剖宫产缝合技术的提高，B超对子宫瘢痕厚度的详细检测，近年来瘢痕子宫中期妊娠的引产手术已不再是禁忌，依沙吖啶因具有安全高效、成功率高、感染率低等优点，广泛用于羊膜腔内注射引产，机制是注入羊水后作用于蜕膜，使细胞分解，引起子宫内蜕膜组织变性坏死产生内源性前列腺素，子宫收缩。研究表明依沙吖啶引产成功率在95%以上，自给药到胎儿胎盘娩出时间为38～48 h[1]。缺点是：①其本身并无促宫颈成熟作用，易产生不协调性宫缩和强直性宫缩，且孕中期宫颈成熟度差、宫颈扩张缓慢，与宫缩不同步，会造成宫颈裂伤，甚至会发生胎儿从阴道后穹窿或者子宫瘢痕处排出，本研究对照组中2例发生宫颈裂伤，1例在胎儿娩出后，阴道流血增多探查发现子宫下段瘢痕处裂开经腹行手术修补。②依沙吖啶使胎膜坏死、粘附于子宫壁上不易剥离，导致胎膜胎盘残留可能性增加，出血量多，需再次清宫[2]。对照组53例因胎盘胎膜残留行清宫术，占80.3%，而研究组清宫率仅占36%，余者均通过口服益母草或生化冲剂促进恶露排出，1周后随访B超子宫内膜线清晰，无残留。

表1 两组患者临床指标比较（± s）

表1 两组患者临床指标比较（± s）

组别 宫缩发动时间（h） 总产程（h） 出血量（mL） 产道损伤率（%） 清宫率（%）研究组 27.0±3.2 5.4±1.2 120±21 0.0 36.0对照组 44.0±5.1 7.3±2.0 176±29 4.5 80.3 x2 6.19 4.17 4.38 17.62 8.94

米非司酮作为孕激素受体拮抗剂，阻断了孕酮与孕酮受体的结合，破坏雌孕激素平衡，蜕膜变性坏死，内源性前列腺素释放，同时增加子宫对内源性前列腺素的敏感性，宫颈软化、扩张与成熟，另外，滋养叶细胞的凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜易于完全分离，米非司酮配伍依沙吖啶[3]，优点：①宫颈扩张与子宫收缩同步进行，缩短产程；②减少宫颈裂伤、子宫破裂危险；③促进胎盘胎膜完整排出，明显降低清宫率，减少出血[4]。本研究研究组在总产程、出血量、清宫几率明显优于对照组，66例患者无一例出现宫颈裂伤及子宫破裂。此外，联合用药后宫缩发动时间明显较单用依沙吖啶起效快，可能是米非司酮提高了子宫对内源性前列腺素的敏感性，协同作用使宫缩出现时间提前，总产程缩短。另外，米非司酮除了部分出现消化道反应外，目前尚无对肝肾功能毒副作用的报道。

米非司酮配伍依沙吖啶引产中的注意事项。引产前要对前次剖宫产时间、方式有一大致了解，B超检查了解瘢痕厚度及连续性、羊水量、胎盘附着位置，相关的全身性检查排除米非司酮及依沙吖啶的禁忌证。如瘢痕回声不均，连续性差或有明显薄弱区或者胎盘附着于瘢痕处，引产风险极大，非常容易出现大出血，子宫破裂，在施行引产手术时尤其慎重，充分医患沟通，因为剖宫取胎的手术指征及高危因素国内外尚未见报道，选择剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方式时应格外谨慎[5]，要做好输血随时手术的准备。对于剖宫产术后时间不足两年宫颈条件差的，可先予米非司酮口服待宫颈条件改善后再行依沙吖啶羊膜腔内注射。引产过程中严密观察生命体征、宫缩强度、持续和间歇时间，宫颈软化及宫口开大情况，子宫形状，有无子宫下段压痛及阴道流血情况，一旦出现子宫先兆破裂征象，立即剖宫取胎。

虽然米非司酮配伍依沙吖啶治疗剖宫产术后中期妊娠引产在临床实践中效果较好，但对于术后时间短，小于2年的，反复流产清宫的，2次剖宫产以上的，仍然存在较大风险。术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，所以临床上要求瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间至少在剖宫产术后2年[6]，这就需要产科临床医生对剖宫产产妇加强出院宣教，合理避孕，强调瘢痕子宫再次妊娠的合适时间以及反复妊娠流产引产的危险性，尽可能减少瘢痕子宫引产的发生率。

[1] 李辉，程蔚.疤痕子宫中期引产相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：586-589.

[2] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：417-419.

[3] 周扬，郑铮，刘慧珠.剖宫取胎终止中期妊娠相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（5）：380-382.

[4] 陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596.

[5] 杨嘉琼.米非司酮联合依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察[J].医学信息（中旬刊），2011，24（4）：1531.

[6] 李华.米非司酮配伍依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠32例临床观察[J].中外医学研究，2011，9（11）：35-36.