鼻内镜下治疗鼻出血的临床分析

宋 瑾，张松志

(广东省深圳市盐田区人民医院，广东 深圳 518083)

鼻出血发病率较高，是耳鼻喉科常见疾患，病情较急骤，需急症处理。以往其最常用的治疗方法为单纯鼻腔填塞止血法［1］。随着医疗设备的更新和技术的进步，鼻内镜广泛应用于临床工作，鼻内镜下低温射频、激光、电凝、微波等技术在鼻出血的治疗中发挥着越来越重要的作用［2］。本研究中，笔者通过回顾性分析76例难治性鼻出血患者的临床资料，探讨鼻内镜下治疗难治性鼻出血的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2007年3月至2011年5月间于我院诊治的难治性鼻出血患者76例，其中男性患者45例，女性患者31例，年龄39-72岁，中位年龄56岁。所有患者均为单侧鼻出血，出血时间30min-5d，经前鼻孔填塞治疗后效果不佳。所有患者均无血液系统疾病、鼻咽部良恶性肿瘤、无精神系统疾病病史及家族史，排除近期外伤史。

1.2 分组方法：根据随机原则将76例患者分为观察组和对照组，每组均38例，两组患者的性别比例、年龄分布、出血时间和出血量等资料间无统计学差异，具有可比性。

1.3 治疗方法：观察组患者行鼻内镜检查及鼻内镜辅助下低温射频和局部填塞止血，患者取仰卧位，在鼻腔表面麻醉的基础上行鼻内镜检查，首先清除鼻腔内积留的凝血块，充分暴露各鼻道及各隐匿部位，判断鼻腔内出血位置。射频治疗装置可操作范围内的出血部位行射频治疗，使用ENTec-Cobla-tor离子手术系统，治疗时间约3s/次，多数病变部位出血可以停止，对少数效果不满意患者行局部填塞，使用明胶海绵及Merocel膨胀海绵。对照组患者行常规性后鼻孔填塞法。失血较多和重度贫血的患者要首先补充血容量，两组患者术后均行抗感染及对症支持治疗，并使用止血药物。

1.4 研究指标：疗效判断：治愈，鼻出血停止，去除填塞物后1周内无再次出血。复发，1周内再次出现鼻出血。无效，鼻出血症状无改善，仍有反复出血。术中和术后鼻腔和(或)头部疼痛采用视觉模拟评分(VAS评分)：0分，无任何疼痛。2分，有轻度疼痛，但有时会忽视。3分，无法忽视的中度疼痛，但对工作和睡眠无明显影响。4分，明显疼痛，影响患者工作和睡眠。5分，剧烈疼痛，须服用止痛药。测量患者术后血压水平，测量两次，取其平均值。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较：观察组患者治愈33例(86.8%)，复发 5 例(13.2%)，无效0 例(0.00%)。对照组患者治愈25例(65.8%)，复发7例(18.4%)，无效6例(15.8%)。观察组患者治愈率明显高于对照组，无效率明显低于对照组，两者间均有统计学差异(P ＜0.05)(详见表1)。

表1 两组患者治疗效果的比较 n(%)

2.2 观察组患者术中及术后VAS评分分值分别为4.01±0.62 和 2.39±0.83，均明显低于对照组，两者间均有统计学差异(P＜0.05)。观察组患者术后收缩压及舒张压分别为(143.7±7.93)mmHg 和(86.4±6.98)mmHg，均明显低于对照组(P＜0.05)(详见表2)。

表2 两组患者疼痛及血压情况的比较(±s)

表2 两组患者疼痛及血压情况的比较(±s)

＊与对照组相比，P＜0.05

组别 术中VAS评分(分)术后VAS评分(分)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)观察组 4.01 0.62＊2.39 0.83＊143.7 7.93＊86.4 6.98＊对照组 4.46 0.47 3.98 0.38 158.8 8.36 92.47.14

3 讨论

难治性鼻出血指的是出血部位位于鼻腔后部，经前鼻孔填塞治疗后无效，仍反复出血的单侧或双侧鼻腔出血，也常被称为顽固性鼻出血或深部鼻腔出血等［3，4］。常规鼻腔填塞的治疗方法对其效果欠佳，患者常反复出血，失血量较大，部分严重病例会出现休克、心脑血管意外等严重并发症。临床工作中应该及时、准确诊断并采取有效的止血方法［5］。

难治性鼻出血的出血部位多位于鼻腔后部，位置较隐蔽，与鼻腔内血管的分布有关［6］。最常见的部位有嗅裂和下鼻道穹窿部，供血的血管有筛前动脉及蝶腭动脉等，均来自于颈外动脉系统［7］。其出血量较大，部分会反复发生，前鼻镜检查难以发现出血点，常规前后鼻孔填塞治疗难以有效压迫止血，需要反复填塞，患者十分痛苦，发生感染、鼻腔黏膜损伤、头痛、休克、心脑血管意外的可能性大大增加［8］。在伴有中下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及鼻腔狭窄的患者，单纯填塞治疗的难度更大，效果更差。

鼻内镜管径较细、视野宽、角度大、图像清晰，可以观察到鼻腔及鼻咽部的所有部位，更容易发现鼻后部隐匿性的出血［9］。在鼻内镜辅助下还可以进行治疗操作，一边清除鼻腔内积留的凝血块，小心的去除填塞物，可以发现多数活动性出血灶。应用射频治疗的方法，靠离子的能量产生的热效应使蛋白质凝固变性，血管内血栓形成堵塞血管达到止血的效果，其作用的深度较易控制，无碳化焦臭发生，不良反应少［10，11］。射频治疗后，应在治疗创面上使用可吸收性止血材料，保护创面，巩固治疗效果。对部分出血较顽固的患者，可以在射频治疗后再行后鼻孔填塞，填塞物可选择明胶海绵或膨胀海绵等。我们的研究中，观察组患者使用鼻内镜辅助下射频治疗的方法，其治愈率为86.8%(33/38)，明显高于对照组(25 例，65.8%)(P ＜0.05)。鼻内镜辅助下射频治疗难治性鼻出血，避免了创伤较大、过程复杂的外科操作，也减少了多次前后鼻孔填塞的潜在并发症。本研究中，观察组患者术中、术后VAS评分及术后收缩压及舒张压均明显低于对照组(P＜0.05)，说明了鼻内镜辅助下射频治疗的优势，较轻的疼痛刺激和稳定的血压水平使发生心脑血管意外和休克的可能性大大降低。

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