早发型重度子痫前期终止妊娠的时机选择及母婴结局的临床分析

马晓燕

(安徽省阜阳市妇幼保健院妇产科，安徽 阜阳 236006)

重度子痫前期，尤其是早发型重度子痫前期，因其 并发症较高，且距足月妊娠尚远，合并较多的母婴并发症，存在着最为尖锐的母胎之间的利益冲突，严重威胁着孕产妇和胎儿安危［1］，本文分析了本院妇产科2004年1月至2010年12月收治的132例早发型重度子痫前期的病历资料，探讨了早发型重度子痫前期终止妊娠的时机选择与母婴结局的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2004年1月至2010年12月在本院住院治疗及分娩的早发型重度子痫前期病例132例，其中初产妇78例，经产妇54例;年龄21-40岁;胎儿均为单胎。将132例孕妇按其终止妊娠前孕周分为A组：30-32周(39例);B组：32+1-34周(50例);C组：34+1-36周(43例)。三组孕妇的年龄比较，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 重度子痫前期的诊断标准［2］：①血压≥160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或尿蛋白≥2.0g/24h或定性(++)以上;②血肌酐升高，血小板＜100×109L-1，微血管病灶溶血，血清ALT或AST升高，持续行头痛或其他脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适;③HELLP综合征：血管内溶血：外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素≥20.5 μmoL/L，以间接胆红素为主;肝酶升高：天门冬氨酸转氨酶(AST)≥70 u/L，乳酸脱氢酶(LDH)≥600 u/L;③血小板减少：PLT＜100×109L-1。

1.3 治疗方法［3，4］

1.3.1 期待疗法：卧床休息，补充钙剂和维生素、地西泮、苯巴比妥等药物镇静，硫酸镁解痉，心痛定、酚妥拉明和/或硝酸甘油适时降压治疗，合理扩容，必要时利尿，地塞米松促胎肺成熟，对症治疗各种并发症、合并症;密切监测母胎状态。

1.3.2 终止妊娠方式及指证：经治疗病情稳定后，为提高未成熟儿存活率，尽量延长孕期至34孕周后剖宫产分娩，如孕妇病情进展出现如下情况时，应及时结束妊娠：①血压控制不满意;②持续性重度头痛或上腹痛;③肌酐升高或肝功能异常进行性加重;④血小板进行性减少;⑤子痫;⑥肺水肿;⑦胎儿监护异常;⑧B超监测胎儿生长受限，胎儿脐舒张期血流无波形等。

1.4 分析指标：发病孕周、终止妊娠孕周、孕妇期待治疗时间，有无恶性高血压、不良产史、子痫早期病史、孕期并发症(HELLP综合征、心衰、肝肾功能减退、胎盘早剥、视网膜剥离)、胎儿及新生儿并发症(新生儿感染、新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血、新生儿窒息、围产儿死亡)等。

1.5 统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇及胎儿、新生儿并发症比较：各组孕妇妊娠及分娩期并发症比较，如表1所示。可见，A组孕妇并发症发生率最高，与B组、C组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。各组胎儿及新生儿并发症比较，如表2所示。可见，A组胎儿及新生儿并发症最高，与B组、C组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05 或 P ＜0.01)。

表1 各组孕妇妊娠及分娩期并发症比较 n(%)

表2 各组胎儿及新生儿并发症比较 n(%)

2.2 期待治疗时间比较：A、B、C三组孕妇的发病时 间、终止妊娠时间、期待治疗时间比较，如表3所示。可见，A、B、C三组孕妇的发病时间、终止妊娠时间、期待治疗组间比较，均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，其中B组期待治疗时间最长，与A组、C组比较，均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 各组孕妇发病时间、终止妊娠时间、期待治疗时间比较(周，±s)

表3 各组孕妇发病时间、终止妊娠时间、期待治疗时间比较(周，±s)

注：＊B 组与 A、C 组比较，P＜0.05

组别 n 发病时间 终止妊娠时间 期待治疗时间A 组 39 28.9 1.9 31.1 2.0 1.20.3 B 组 50 30.8 1.7＊ 33.4 0.9＊ 3.2 0.8＊C 组 43 34.8 1.3 35.4 0.7 0.80.5

3 讨论

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病之一，其危重程度与发病孕周以及终止妊娠的时机具有密切的关系［5］。根据发病孕周，一般将发病于34孕周前的子痫前期称为早发型子痫前期，在此后发病的称为晚发型子痫前期。子痫前期的病理生理学改变是全身小动脉痉挛性改变，它可导致胎盘血管痉挛、阻力增加，使胎儿缺血缺氧、胎儿宫内生长受限、围产儿病死率较高。对于晚发型子痫前期，胎儿基本已经成熟或接近成熟，及时终止妊娠是迅速且有效的治疗手段。但是对于早发型重度子痫前期孕妇而言，早期终止妊娠虽可以减少孕妇严重并发症的发生，但也增加了因胎儿不成熟所致的围产死亡率。因此，必须根据孕妇及胎儿、胎盘等情况综合分析考虑终止妊娠时机。研究认为，重度子痫前期经保守治疗后平均延长孕周10-14d，妊娠和分娩结局可获得明显改善。如金丰梅等［6］探讨了早发型重度子痫前期期待治疗的临床意义及妊娠结局，将112例早发型重度子痫前期孕妇根据发病孕周不同分为三组，比较各组期待治疗孕产妇及围产儿并发症的发生情况，结果发现早发型重度子痫前期病例发病时间越早，孕产妇并发症越多;孕产妇发病越早，围产儿并发症的发病率越高。从而认为在早发型重度子痫前期的不同孕周的期待治疗过程中，尽量延长孕周致孕34周后，减少因胎儿不成熟而导致的围产儿死亡率及并发症，但应严密监护患者的病情变化，以防出现严重的母胎并发症。本研究结果与此基本一致。

研究发现，无论是孕妇还是胎儿及新生儿，发病时间越早的母婴，其并发症越高，与其他组间比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。在本研究中，笔者所采用的期待治疗措施主要包括：①硫酸镁解痉;②降压治疗，使血压稳定在理想血压的范围之内，一般先口服用药，若血压控制不好再考虑应用静脉降压。③镇静、纠正低蛋白血症，必要时利尿治疗。④对于孕周达28周者，予地塞米松促胎肺成熟。研究发现，随着孕周的增加，母婴并发症的逐渐降低，在期待治疗时间上，值得注意的是，在安全的范围内，期待治疗时间的适当延长，更有助于母婴的安全。在终止妊娠方式的选择上，尽管早发型重度子痫前期不是剖宫产的手术指征，但阴道分娩无疑加重了孕产妇及胎儿的负担，导致原有疾病的加重，使母婴缺氧状态更加危险。因此，对于短期难以阴道分娩的孕妇均采用剖宫产，防止了母婴在产程中出现严重的并发症。

［1］杨孜.早发型重度先兆子痫-产科医师面临的挑战［J］.中国妇产科临床杂志，2003，4(2)：83-89.

［2］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，206.99-105.

［3］Haddad B，Sbai M.Expectant management of severe preeclampsia：proper cand idate and pregnancy outcome(new developments in preeclampsa)［J］.Clin Obstet Gynecol，2005，48(2)：430-440.

［4］后建丽，袁迎九，廖宗高.早发型重度子痫前期的临床分析［J］.中国优生与遗传杂志，2007，15(8)：67-68.

［5］凌婉文，林建华.早发型重度子痫前期治疗方案的选择［J］.上海交通大学学报：医学版，2008，28(3)：336-338.

［6］金丰梅，伍丹.早发型重度子痫前期的期待治疗探讨［J］.当代医学，2008，2(8)：23-25.