米索前列醇用于预防剖宫产术后出血的临床效果观察

陆焱 庄耀明 王庆兰

产后出血是产科临床上最为常见的严重的并发症之一，是全世界孕产妇最重要的死亡原因。最常见的原因是失血量过多，半数以上的产妇死亡发生在分娩的24 h内。据估计，世界范围内，每年有14万妇女死于产后出血，每4 min有一个孕产妇死亡[1]。我们把胎儿娩出后24 h内出血量超多500 ml者定义为产后出血[2]。引起产后出血的原因中以宫缩乏力最常见，占产后出血总数的70～80%，因此，积极防治子宫收缩乏力性出血是降低孕产妇死亡率的关键。近年来，随着剖宫产率的增加，为预防剖宫产术后出血，减少产后出血的发生率，探讨安全有效的方法备受关注。本文探讨了单用缩宫素及缩宫素联合应用米索前列醇在减少剖宫产术后出血的效果比较，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年1月在我院住院行剖宫产分娩的产妇240例，随机分为米索前列醇联合缩宫素组和缩宫素组各120例。两组产妇年龄、孕产史、新生儿体重、剖宫产手术指征的分布比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组剖宫产手术指征分布情况

1.2 方法

1.2.1 麻醉与手术方式 麻醉均采用腰硬联合麻醉，剖宫产操作按常规方法。

1.2.2 给药方式 观察组在胎儿娩出吸尽宫腔内残余羊水后，常规宫体注射缩宫素20 u，再静脉滴注缩宫素20 u，同时由台下护士用碘伏纱球消毒外阴、肛周后，将米索前列醇2片(400ug)用生理盐水润湿后塞入直肠内约5～6 cm处。对照组:胎儿娩出吸尽宫腔内残余羊水后，常规宫体注射缩宫素20 u，再静脉滴注缩宫素20 u。

1.2.3 术中出血及产后24出血量的统计 ①术中出血量:采用容积法和称重法测量出血量。即切开子宫下段约3 cm，刺破胎膜后，尽量吸尽羊水后延长子宫切口，取出胎儿后用艾丽斯钳钳夹切口边缘止血，在胎盘剥离前把残留宫腔内的羊水吸尽。记录吸引瓶中的羊水量，手术后收集瓶中液体量减去前面记录的羊水量，为吸引瓶中的血液量。纱布浸湿不滴血以10 cm×10 cm为10 ml计算失血量。两项相加为术中出血量。②术后至产后24 h内阴道流血量测定:产妇自移至推床起使用专用纸，定期按摩子宫，促进宫腔内积血排出，收集后按称重法计算阴道出血量。最后累计即为产后24 h出血量。

1.2.4 观察指标 观察剖宫产术中出血量、产后24 h出血量、用药前后生命征变化及用药后副反应等。以产后24 h内出血量≥500 ml为产后出血的诊断标准。

1.2.5 统计学方法 用t检验及χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及产后出血情况 观察组120例患者术中平均出血量为(148±64)ml，与对照组120例患者术中平均出血量(152±58)ml比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组术后24 h平均出血量(265±54)ml，与对照组(368±58)ml比较，差异有显著性(P＜0.05)。观察组有2例发生产后出血(1.67%)，对照组为6例(5.00%)。差异有显著性(P＜0.05)，见表2。

2.2 术中生命体征的变化 术中两组生命征用多参数监护仪监测，两组间的心率、呼吸、血压差异无显著性(P＞0.05)，见表3。

表2 术中出血、产后24 h出血量比较

表3 术中生命体征的变化

2.3 副反应 观察组:出现恶心3例;呕吐1例;寒战2例。对照组:出现恶心1例;寒战1例。均为一过性，均未特殊处理。自然恢复正常。无一例过敏反应。

3 讨论

3.1 米索前列醇与缩宫素预防和减少产后出血的机制 缩宫素以其无明显的副作用和高效与高度安全被视为一线药物。缩宫素应用也是预防产后出血的关键一步。缩宫素是机体自然产生的物质，通过促进子宫肌质网中钙释放而激活肌浆中收缩因子，间接刺激子宫平滑肌收缩[3]。半衰期3～4 min，仅刺激子宫上段收缩，肌内注射吸收良好，3～5 min内生效，作用维持20～30 min，但大剂量的缩宫素可能引起血压升高、脉搏加速及出现水潴留现象[4]。子宫平滑肌对缩宫素的敏感性与体内雌激素和孕激素水平密切相关，故有个体差异。虽然大多数人为普通敏感型，但也有超敏型及不乏低敏型(普通型在输入缩宫素后达13～30 mu/min可引起宫缩，超敏型5 mu/min即可引起较强宫缩，低敏型约需达到31～60 mu/min的入量才能引起宫缩)[5]。米索前列醇为合成前列腺素E1的衍生物，有增加子宫收缩频率和幅度的作用。其通过2个独立的方式促进子宫收缩:一是引起子宫肌细胞内钙离子水平增高，使肌球蛋白轻链的酶更加活化，从而引起平滑肌收缩;二是增加子宫肌细胞间隙连接的形成，同时发生子宫收缩并反射性促进垂体素的释放，使子宫缩宫素受体增加。用药后起效快，血浆半衰期为1.5 h，持续时间长，2 h宫腔压力仍显著高于对照组[6]。其作用效果与体内激素水平无关，故米索前列醇对子宫的收缩作用要强于缩宫素。即使子宫对缩宫素不敏感，仍能发挥较好的子宫收缩作用，从而有效地减少剖宫产术后出血量。本组资料也显示:观察组产后24 h出血量明显少于对照组(P＜0.05)。

3.2 宫缩乏力引起的产后出血 产科高危因素中巨大儿、羊水过多、多胎妊娠等均可引起子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展影响子宫收缩及缩复作用，导致产后出血。妊高征的产妇应用镇静、解痉、降压药而引起不同程度的子宫肌肉松弛作用，可使产后出血率升高。本组资料中应用米索前列醇可有效、持续地促进子宫收缩，减少产后出血。

3.3 米索前列醇在剖宫产术中应用的前景 剖宫产术作为母胎紧急状况下终止妊娠的急救措施、阴道生产之外的补救分娩方式已经是产科非常基本的手术。合理行剖宫产术，可降低高危孕产妇和围生儿的病死率，确保母婴安全。然而，我国在20世纪90年代以后，由于人们的观念变化，医疗行为中诸多社会因素的介入以及剖宫产技术安全性的提高等等，使剖宫产率呈畸形增高的趋势。剖宫产术中术后及远期并发症已经引起学术界的关注。尤其是如何预防剖宫产术中胎儿娩出后的出血问题开始引人关注。防重于治，防范得当，是避免剖宫产术中术后大出血的重要关键。因此，控制产后出血是提高剖宫产安全性的一个重要环节。术中能控制出血，减少术后出血，有助于产妇术后恢复及子宫复旧，降低术后病率，促使切口愈合，减少术后并发症。通过观察发现剖宫产术中应用米索前列醇直肠给药，预防术后出血可减少术后出血量，降低产后出血的发生率，是一种安全、方便、有效的预防产后出血的方法，值得临床应用。

3.4 米索前列醇不同给药方式的比较 近年来临床米索前列醇舌下、口服、阴道给药防治产后出血取得很好效果，但舌下、口服给药易恶心，特别是剖宫产术，术前禁食，术中受麻醉原因的限制不宜口服，以免呕吐误入气管引起并发症。阴道给药易被血及羊水稀释或冲出也不妥。采用直肠给药，药物距作用靶器官近，经黏膜吸收后由直肠中及下静脉和肛管静脉吸收，不经过肝脏，直接进入血液循环减少了首过效应，提高了生物利用度[7]。减少了全身用药可出现的头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应，不会引起血压升高，值得注意的是给药时间不宜过早，因在胎儿娩出前出现过强宫缩易导致危险。同时，对有过敏、哮喘、心脏病、青光眼、严重肝肾疾病者慎用。

综上所述，在本研究中可观察到，用米索前列醇配合缩宫素比单用缩宫素预防剖宫产产后出血效果显著。米索前列醇具有应用简单、效果可靠、安全、易掌握、副作用小及易保存等优点，适用于各级医院，尤其是基层医院。对于减少产后出血发生率，降低孕产妇病死率，减少输血用量有重要的意义。可作为预防剖宫产产后出血的常规用药。

[1]AbouZahrC.Global burden of maternal death and disability.Br Med Bull，2003，67:1-11.

[2]乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:205.

[3]苏佩珍.催产素在催产和引产中的应用.实用妇产科杂志，1999，15(5):231.

[4]乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:450.

[5]杨孜.剖宫产术中术后大出血的防范和处理.中国实用妇科与产科杂志，2008，10(24):737-740.

[6]高云荷.产后出血原因及高危因素分析.实用妇产科杂志，2003，19(5):258-259.

[7]李家泰.临床药理学.第2版.北京:人民卫生出版社，1998:30.