舒芬太尼右美托咪啶对妊娠心脏病患者全麻诱导期间血液动力学的影响

刘欣

近年来对于妊娠心脏病患者实施手术的指证:实施剖宫产术的情况有病情较重，心功能Ⅱ～Ⅲ级及其以上，症状明显，伴有充血性心衰者，经内科采用强心、利尿、扩血管、降血压等综合治疗至术前。对于手术不复杂，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4个月时进行。紧急的二尖瓣分离术(单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿)可在产前施行。未闭动脉导管患者期间发生心力衰竭，或有动脉导管感染时，有手术指征。并且因为以往行心脏手术时妊娠心脏病患者存在着不同程度的心功能障碍和血流动力学异常。所以，在行全身麻醉诱导的过程中，气管插管经常导致交感神经兴奋，可以引起心力衰竭、心肌缺血以及心律失常。在妊娠心脏病患者实施手术进行全身麻醉的过程中，一般情况会用另外的药物抑制上述不良反应。作者通过观察记录两组妊娠心脏病患者实施心脏麻醉气管插管过程中血流动力学的影响，来评价舒芬太尼联合右美托咪啶应用于手术中对妊娠心脏病患者的血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2009年12月到2010年10月在我院接受手术治疗的20例妊娠心脏病患者作为本实验的研究对象。本组研究的20例妊娠心脏病患者中，患者的年龄在22～36岁，平均为26.5岁;孕28～40周。其中有4例是经产妇，其余的均为初产妇。而在这些妊娠心脏病患者均需要进行手术即行剖宫产术进行治疗。本研究采用随机数字法随机将患者分为实验组(右美托咪啶组)(n=20)与对照组(n=20)。排除左束支传导阻滞、显著心动过缓、EF＜40%、左主干狭窄＞50%、凝血功能障碍、麻醉药物过敏和严重肝、肾、呼吸疾病患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 全身麻醉可用于绝大多数妊娠合并心脏病，特别适用于右向左分流的先天性心脏病如法乐氏四联征和艾森曼格综合征、原发性肺动脉高压、肥厚性心肌病等。而对于其他类型心脏病患者，全身麻醉不如连续硬膜外麻醉更理想。妊娠心脏病患者进行心脏手术时注意:在进行全身麻醉诱导时要实验组与对照组两组都应该应用常规全身麻醉法即含有舒芬太尼5 g/kg及其他一些药物，而右美托咪啶组在常规全麻基础上加用右美托咪啶1 g/kg静脉缓慢注射，输注时间超过10 min，同时对照组患者要静脉注射等量0.9%氯化钠注射液。进行手术麻醉时妊娠心脏病患者要在20 s内完成气管插管，用麻醉机进行机械通气，维持呼气末二氧化碳气压在30～40 mm Hg。持续监测生命体征、血氧饱和度、心电图。实验中要记录基础、右美托咪啶注射后5 min，气管插管后3 min的心率(HR)及平均动脉压(MAP)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0进行数据分析，计量资料采用()表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组比较，右美托咪啶组在给予右美托咪定后HR和MAP均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组HR和MAP的比较

3 讨论

本实验的妊娠心脏病患者行剖宫产术中血流动力学变化主要发生在注射麻醉药后以及全麻气管插管，表现为MAP降低，HR增快，这是由于全身麻醉后肌肉松弛，血管扩张，相对血容量不足以及腹压突然降低，回心血量骤降，以及剖宫产手术失血过多所致。妊娠心脏病患者行剖宫产手术应该注意:①提高动脉血氧饱和度，主要通过及早吸氧;②预防仰卧位低血压发生，一般患者在手术麻醉后体位取左斜15°～30°或将子宫推向左侧;③积极改善患者手术前的心功能;④麻醉平面以T8以下最好，麻醉时剂量要小，多次给药，适当进行补液。故麻醉对妊娠心脏病患者很重要。

而本实验用的右美托咪啶(dexmedetomidine)为新型高选择性α2(α2-adrenoceptor，α2AR)肾上腺素能受体激动剂，它具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理性质。α2肾上腺素能受体激动剂在以前学者认为此类药物一般具有降压作用，像可乐定作为一种降压药已经在临床上应用了几十年。但近几年的研究发现这类药物还有抗焦虑、镇静、镇痛等作用。右美托咪啶是近几年刚发现的α2肾上腺素能受体激动剂，它选择性的与α1、α2肾上腺素能受体激动剂结合的比例为1600∶1，而与α2AR的亲和力为可乐定的8倍[1]。研究发现其半衰期比可乐定要短，大约为6 min，消除半衰期大约为2 h，它在药物代谢动力学方面的可预测性更强。经调查美国药品与食品管理局(FDA)在1999年批准右美托咪啶应用于成人重症监护病房(ICU)短时间(＜24 h)的镇静与镇痛[2]。右美托咪啶对血流动力学的作用与剂量和给药速度有关系。快速给予负荷剂量的右美托咪啶，可以引起短暂的血压升高，同时也出现反射性地心率降低，年轻健康的人群中更明显。缓慢给予负荷量，给药时间超过10 min，可以减少血压升高的幅度。

术前与术中应用右美托咪啶，可以起到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射等作用，且可减少麻醉剂的用量等。右美托咪啶对妇科和腹部外科手术的患者，手术中能够降低气管插管及手术引起的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和 β内啡肽升高反应[3]。另一项研究表明:Talke等[4]对行血管手术的患者，自麻醉诱导后开始，给予右美托咪啶至手术结束后48 h，发现右美托咪啶可有效抑制麻醉苏醒期间心率增快及血浆去甲肾上腺素分泌的增多。

妊娠过程中伴有心血管系统的病理性变化的主要为耗氧量、血容量及心输出量增加。妊娠合并心脏病的发生率为1.6%左右[5]，其中尤以风湿性心脏病最为多见，其次还有先天性心脏病。

妊娠合并心脏病终止妊娠的指征:原有心脏病的妇女能否耐受妊娠，原决于多方面的因素，如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等[6]。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，既需慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命，也要避免过多顾虑，致使能胜任者丧失生育机会。凡有下列情况者，一般不适宜妊娠，应及早终止:①心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上，或曾有心衰竭史者。②风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞，或近期内并发细菌性心内膜炎者。③先心病有明显发绀或肺动脉高压症。④合并其他较严重的疾病，如肾炎、重度高血压、肺结核等。但如妊娠已超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因对有病心脏来说，此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭，则仍以适时终止妊娠为宜[7]。心血管手术:病情较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，手术不复杂，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4个月时进行。紧急的二尖瓣分离术(单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿)可在产前施行。未闭动脉导管患者期间发生心力衰竭，或有动脉导管感染时，有手术指征[8]。

通过本实验的观察结果，右美托咪啶注射后及气管插管后与基础值比较差异有统计学意义(P＜0.05)。右美托米啶组与对照组在HP及MAP两方面的比较差异有统计学意义(P＜0.05)。可以认为舒芬太尼联合右美托咪啶可以有效的抑制妊娠心脏病患者手术中由于全身麻醉诱导和术中气管插管所较容易导致的血流动力学异常。

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