腺苷蛋氨酸联合地塞米松与单用腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床观察

何国华

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是一种妊娠期特有的并发症，多发于妊娠中晚期，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，可导致早产、胎儿窘迫及胎死宫内等，使围生儿发病率及死亡率升高。由于病因不明确，目前尚无公认治疗药物，临床观察，单独应用腺苷蛋氨酸或地塞米松治疗均有一定疗效。本研究采用随机对照方法，比较腺苷蛋氨酸联合地塞米松与单用腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症患者疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①孕前无肝脏、胆道等急慢性病史，且无皮肤疾病，B超排除梗阻性黄疸。②妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，可伴或不伴黄疸。③血清总胆汁酸(TBA)升高，可伴谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)轻到中度升高，总胆红素(TBIL)及直接胆红素(DBIL)正常或升高。④分娩后上述症状、体征及生化指标迅速恢复正常。⑤无感染、糖尿病等全身疾病及其他妊娠合并症。⑥进入研究前未经任何治疗。

1.2 一般资料 选择2008年7月至2010年6月在本院住院ICP孕妇符合上述标准者80例，随机分成2组各40例:A组予腺苷蛋氨酸联合地塞米松治疗，B组予单用腺苷蛋氨酸治疗，两组孕妇治疗前年龄［A组:(26.10±2.47)岁，B组:(26.00±3.16)岁］、孕周［A组:(33.52±3.42)岁，B组:(34.77±2.31)岁］差异无统计学意义，具有可比性。瘙痒评分采用Ribalta制定标准［1］:0分无瘙痒，1分偶发瘙痒，2分间断性瘙痒，无症状波动，3分间断性瘙痒，有症状波动，4分持续瘙痒，日夜无变化。

1.3 治疗方法 A组予腺苷蛋氨酸1 g加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注1/d，联合地塞米松片3 mg口服3次/d，连用7 d后减量，每2 d减原药量1/3直至停药;B组予腺苷蛋氨酸1 g加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注1/d。两组皆观察1疗程(14 d)。

1.4 观察指标 治疗前及1个疗程后行瘙痒评分，检测TBA、ALT、AST，并观察两组病例早产率、羊水污染率(≥II度)、剖宫产发生率、以及新生儿Apgar评分情况，同时观察药物不良反应。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后瘙痒评分均有改善，以A组为显著(见表1)。

2.2 两组孕妇妊娠预后情况(见表2)。

表1 两组孕妇治疗前后瘙痒评分及肝功能变化()

表1 两组孕妇治疗前后瘙痒评分及肝功能变化()

*治疗前两组间比较P＞0.05;＊＊治疗后两组间比较P＜0.05;#治疗前后同组比较P＜0.05

组别 例数 瘙痒评分ALT AST TBA A组 40 治疗前 3.13±0.76*# 126.9±11.8*# 164.9±32.2*# 26.1±4.8*#治疗后 0.71±0.10＊＊# 47.3±11.5＊＊# 47.6±11.2＊＊# 9.2±3.5＊＊#B组 40 治疗前 2.98±0.69*# 113.8±19.4*# 139.5±39.6*# 29.7±7.6*#治疗后 1.32±0.25＊＊# 61.1±12.2＊＊# 57.5±12.0＊＊# 11.8±4.3＊＊#

表2 两组孕妇妊娠预后比较(例，%)

2.3 两组孕妇药物副作用 两组病例均未发现恶心、呕吐、腹泻、发热、皮症、头痛、头晕、睡眠障碍的不良反应，用药较为安全。

3 讨论

ICP病因至今不清，目前认为与女性性激素、遗传及环境等因素有关。治疗ICP的有效药物仍处于探索阶段，腺苷蛋氨酸是治疗ICP的首选药物［2］，蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸酶的作用下产生生物活性化合物，可通过甲基化作用对雌激素、儿茶酚胺的代谢物起灭活作用，刺激膜磷脂生存，恢复肝内钠-钾-ATP酶活性，通过巯基反应促使胆汁酸经硫酸化的途径转化，改善胆汁酸代谢系统的解毒功能。腺苷蛋氨酸还可以防止或减轻毒物和胆汁酸的氧自由基对肝细胞的损害，刺激膜的磷脂合成，通过使肝浆膜磷脂成分增加，而达到退黄、降酶、促进干细胞再生、防止雌激素引起的胆汁淤积作用［3］。地塞米松可诱导酶活性，减轻门静脉区和毛细血管的非特异性炎症，利于胆汁的排泄，改善全身毒性反应，阻止抗原抗体复合物产生，减少肝细胞免疫损伤，稳定溶酶体膜，减少组织损伤，减少血红蛋白分解，减少胆红素生成;能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积，并能使瘙痒症状缓解甚至消失，同时能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征［4］。

本研究两组药物治疗后ALT、AST、TBA均有下降，但联合用药组TBA下降更为显著，且瘙痒症状改善有明显差异，胎儿宫内窘迫发生率及产后新生儿窒息发病率有明显下降，故联合用药对瘙痒症状明显的孕妇有更好疗效，且能明显改善围生儿预后，是一种治疗ICP教为理想的方案。

［1］Ribalta J，Reyes H，Gonazles MC，et al.S-Adannosyl-L-Methionine in the treatment of paintients with intrahepotic cholestasis of pregnancy:a randomized double-controlled study with negative results.Hepatology，1991，13:1084.

［2］乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008，10(2):101-103.

［3］王涛，刘淑芸，许良智，等.S-腺苷蛋氨酸改善妊娠肝内胆汁淤积症患者妊娠结局的评价.中国循证医学杂志，2005，5(2):130-135，156.

［4］李小毛.妊娠合并重症肝炎救治的基础与临床.北京:人民军医出版社，2009，3(5):158-175.