老年脑血管意外患者肠内营养支持的疗效

胡志雄

营养支持治疗是危重病患者救治过程中不可缺少的重要环节，合适的营养支持治疗方案可改善患者营养状况，调节机体免疫功能，减少并发症，提高抢救成功率[1]。但由于老年人本身各器官功能减退特别是消化功能的衰退，以及脑血管意外致脑组织受损及其并发症所致的胃肠道功能和机体代谢紊乱，使营养支持治疗在临床实施中较为困难。为探讨目前老年脑血管意外患者的营养状况和营养支持情况，本文对我院2007年12月至2010年10月收治的29例老年脑血管意外致不能自主进食须经鼻胃饮食患者的营养支持治疗情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者29例，年龄60～81岁，平均年龄(72.5±4.5)岁，男18例，女11例，均为脑血管意外致不能自主进食须经鼻胃饮食的患者，其中脑梗死19例，脑出血10例。

1.2 营养治疗方法 分三阶段，第一阶段:于开始时应用百普素(pepti-2000纽迪西亚制药)，百普素是一种肽类要素膳，蛋白质来源为短肽链的乳清蛋白水解物，非蛋白热能(KJ)∶氮(g)=690∶1，第1天用量为600 ml，热量密度为0.5 kcal/ml，慢速连续滴入，逐天增加浓度及滴速此过程约3 d。若患者情况适应(无出现腹胀、腹泻)进入第二阶段(要素加低浓度匀浆膳)，此时热量密度为0.8～1.0 kcal/ml，供液量为1200～1500 ml连续滴人，并逐渐过渡到第三阶段(高热量匀浆膳或口服自然饮食)，此时匀浆膳以天然食物为主，热量密度为1.0 kcal/ml，供液量为 1500 ～2000 ml，间隔推注(200 ～300 ml/次，6～8次/d)。余能量不足由肠外营养给予。

1.3 观测内容

1.3.1 临床表现 观察胃滞留、肠鸣音、腹胀、腹泻、反流、消化道出血、排便等情况。

1.3.2 人体测量指标 每例患者营养支持前、后分别测上臂(MAC)，和三头肌褶厚度(TSF)计算上臂肌围(MAMC)。

1.3.3 实验室指标 于营养支持前、后分别测血红蛋白HGB、淋巴细胞总数(TLC)、血清总蛋白(TP)、自蛋白(ALB)、胆固醇(TCH)以及甘油三酯(TG)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料以()表示，统计方法用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 29例患者中有21例按照上述营养治疗方案在两周左右到达第三阶段，即过渡到匀浆膳、或口服自然饮食。在第一、二营养治疗阶段有5例因伴有严重的肺部感染并继发多器官功能衰竭死亡，3例因胃肠应激性溃疡出血而改为肠外营养。

2.2 人体测量结果显示(见表1)营养支持前后TSF、MAC、MAMC的相比测量值虽无明显变化，但都在正常值的80% ～90%之间。

表1 人体测量结果)

表1 人体测量结果)

测量指标 营养支持前 营养支持后 正常值男女男女男女26.4±3.05 25.6±3.23 TSF 7.35±0.74 12.8±0.64 7.75±0.78 13.7±0.61 8.3 15.2 MAMC 22.5±2.51 20.3±1.85 23.1±1.91 19.8±1.56 MAC 22.8±1.65 23.1±1.73 22.5±1.34 22.9±1.2524.8 23.2

2.3 实验室检查结果显示(见表2)各项指标在营养支持前后测定无明显改变。

表2 实验室检查结果()

表2 实验室检查结果()

1.42±0.16 1.41±0.13124.30±21.30 125.20±19.30 TLC(109/L) 1.42±0.25 1.56±0.31 TP(g/L) 70.20±5.40 69.80±4.80 ALB(g/L) 40.10±1.80 39.50±6.30 TCH(mmol/L) 4.32±2.51 4.96±1.64 TG(mmol/L)测量指标 营养支持前 营养支持后HGB(g/L)

3 讨论

3.1 老年昏迷患者营养支持的必要性 成年人颅脑损伤后，机体处于高分解代谢状态，能量消耗及尿氮排出均明显增加，耗竭体内储存的能量和瘦体组织，机体对蛋白质和能量的需求增加。老年患者由于本身存在的基础疾病(如高血压、高脂血症等)或各种原因应起的营养不良，对创伤的耐受性较成年人明显降低[2]。因此当发生脑血管意外导致脑组织损伤后更易出现水电解质紊乱、能量代谢紊乱、胃肠功能紊乱、感染率增加等并发症，甚至导致多器官功能衰竭死亡，营养支持对于这些老年昏迷患者显得更重要。

3.2 营养物质的选择 老年人生理特点呈现能量代谢降低，蛋白质合成减慢，脂肪积累和易于过氧化，糖耐量下降，水总量和细胞内液及所含钾、镁、磷均减少，体内各种酶的含量及活性下降，激素及其受体的敏感性降低，钙与维生素、微量元素的生物利用率下降[3]。而且，资料表明[4]危重患者应激状态下，提倡限制性热卡摄入，这有助于机体平稳度过创伤应激阶段减轻代谢紊乱的发生。因此，应激状态下的老年危重患者的营养支持最初目标不是过高的热卡和正氮平衡，而是提供适当的热卡来维持机体能量代谢的需要，尽量减少机体蛋白质作为能量供应而被消耗，不是高能量密度的肠内营养供给，而是低能量密度的供给。本组病例中，我们开始时先采用百普素要素营养制剂(它是一种双肽制剂，所含的短肽、氨基酸短肽转运在肠黏膜对蛋白质吸收过程占主导地位的要素膳)，待胃肠适应，逐渐加量并过渡到含膳食纤维的匀浆饮食到正常饮食，取得了满意的效果。除了5例患者因合并多器官功能衰竭死亡，3例患者出现胃肠应激性溃疡出血退出肠内营养支持外，均取得了较好的结果。体重评价是了解患者营养状况最常用最简单的方法，也是评价营养状况重要和可信的指标，因本组患者均为卧床患者，未测定体重和身高，故未作为营养状况评价的指标，而把TSF、MAC、MAMC的值作为营养状况评价的指标。本组患者营养支持前后TSF、MAC、MAMC的相比测量值虽无明显变化，都在80% ～90%之间，提示有轻度体脂消耗及肌蛋白消耗;但实验室检查各项指标在营养支持前后测定都在正常范围，提示营养支持有效。因此对于老年昏迷患者肠内营养制剂的选择最初由易消化吸收营养的要素开始逐渐过渡到整蛋白、含膳食纤维的匀浆膳制剂，让胃肠道有从简单到复杂的食物的适应过程。

3.3 肠内营养支持的时间 研究表明，成年人颅脑损伤后或术后48 h开始给予肠内营养支持效果良好[5]。但是，由于老年人本身对组织修复能力的降低，加之老年人消化道黏膜萎缩，脑损伤后胃肠蠕动更为减弱，贲门括约肌松弛的发生比其他创伤更为常见，持续时间更长，鼻饲流质因易致反流、误吸，难以安全实施[6]，过早采用肠内营养支持治疗不仅不能满足机体的高代谢需要和改变分解代谢状态，相反会应起更多的代谢紊乱特别是胃肠功能紊乱，所以肠内营养支持的开始时间和诱导时间应适当延长，我们体会到老年昏迷患者伤后或术后3～5 d开始给予比较适合。

3.4 肠内营养的供给方式 本组患者中最初由小剂量低浓度(0.5 kcal/L，600 ml)开始慢速度持续滴人，以后逐渐增加至全浓度和全量，大部分患者均能耐受，并顺利过渡到匀浆膳或自然口服饮食。这说明小剂量低浓度的要素膳供给方式对患者的胃肠道适应有效。而且百普素的调制液应以温度40℃ ～41℃为宜，如温度太低，由于老年人胃肠对冷刺激较为敏感，容易出现不耐受现象，如腹痛、腹泻等现象;温度过高则营养液的成分易遭到破坏和变质，也可导致胃黏膜烫伤。TONG同时要保持良好的喂养姿势，如取半卧位，喂养时抬高头部20°～30°，以减少反流和误吸导致吸人性肺炎。尽量避免由于操作技术失误或不当造成胃肠并发症的发生。

总而言之，老年脑血管意外患者进行肠内营养支持时，必须有一个较为完善的设计(包括营养液的配制、鼻饲管的选择、供给方式等)，才能使患者得到应有的，合理的营养支持，减少并发症的发生。

[1]Griffiths RD，Bongers T.Nutrition support for patients in the intensive care unit.Postgrad Med J，2005，81(960):629-636.

[2]乔江春.老年病人的营养支持.实用外科杂志，1991，11(10):553.

[3]顾景范.老年人营养代谢特点.实用老年医学，2003，17(3):116-118.

[4]李维勘.危重病人的特殊营养支持策略.外科理论与实践，2006，11(1):7-9.

[5]张思源，于康.临床肠内与肠外营养支持.北京;北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2000:195-197.

[6]De Deynec，De Jongh R，Mercks L，et al.Early enteral feeding in cranial muma.Ann Fr Anesth Reanim，1998，17(2):192-194.