MSCT动态观察及三维重组在百草枯中毒胸部损伤中的应用价值

安徽省蚌埠市解放军第123医院医学影像科（安徽 蚌埠 233015）

成明富 张 敏 许 美 童全秀

MSCT动态观察及三维重组在百草枯中毒胸部损伤中的应用价值

安徽省蚌埠市解放军第123医院医学影像科（安徽 蚌埠 233015）

成明富 张 敏 许 美 童全秀

目的 探讨MSCT动态观察及三维重组在百草枯（PQ）中毒胸部损伤中的应用价值。方法对5例PQ中毒行CT动态复查及进行图像后处理，结合临床及CT表现进行分析。结果首次CT检查阴性2例，阳性3例，其中2例仅肺损伤，1例肺损伤伴肺外损伤。极早期：1例阴性转为阳性；1例肺损伤范围扩大、1例出现肺外损伤；早期：另1例阴性出现肺外损伤；阳性4例中，3例肺损伤伴肺外损伤、1例仅肺损伤。主要表现为两肺薄纱样密度影范围扩大及变实、多发斑片状高密度影逐渐弥散至全肺；纵隔及皮下气肿；中期：主要以肺实质损害为主；后期：以肺实变及肺纤维化为主。转归：死亡3例；存活2例，其中1例遗留肺纤维化、1例发生迟发性肺损害。结论PQ中毒后胸部CT动态变化与病理发展过程有较好的一致性；三维重组可以直观、立体地显示病变；CT动态观察对指导临床治疗及预后的判断具有重要意义。

百草枯中毒；胸部；MSCT，图像后处理

百草枯(Paraquat，PQ)是一种使用广泛的除草剂，常因误服或服毒自杀等引起中毒，中毒后可致多脏器功能损伤，以肺损伤最严重，其受损程度与中毒方式、剂量大小以及就诊时间等密切相关，死亡率很高。有关PQ中毒肺损伤的影像学表现偶有报道，而相关影像学动态研究报道甚少。笔者收集5例资料完整PQ中毒患者临床及影像学资料予以回顾性分析，旨在探讨MSCT动态观察及三维重组的应用价值，以提高对该病的救治水平。

资料与方法

1.1 一般资料5例中，男2例，女3例。年龄17-44岁，平均年龄33.0岁。中毒原因：服毒自杀3例、误服及接触性（喷洒农药）各l例。估计药量＜30ml 1例、31-100ml 2例，＞100ml 1例；1例接触性中毒药量不详。就诊时间：1h内1例，1-2h内2例，3-6h内2例。中毒程度：轻度1例、中度及重度各2例。主要临床表现：头昏、乏力，皮肤红肿；不同程度恶心、呕吐，上腹痛、吞咽困难，呼吸困难以及紫绀等。所有患者首次胸部CT扫描均在中毒后6h内完成，于24h内进行CT复查，并分别于治疗1-7d、8-14d及15d后行CT动态复查。

1.2 检查方法使用Toshiba Aquiline 16 MSCT机。扫描范围从下颈部扫至膈下，扫描参数为：120kV，智能mA，准直器宽度（collimation）16×1.0mm，螺距（pitch）15.0，重建层厚（width）5.0mm，旋转扫描时间0.5s。图像后处理技术包括MPR、CPR、MIP及MinP等。

1.3 转归死亡3例，1例治疗5d时出现ARDS合并多脏器功能衰竭死亡；另2例分别在治疗11d及21d时自动出院后死亡；临床治愈2例，1例遗留肺纤维化；1例于中毒114d时发生迟发性肺损害。

结 果

2.1 首次MSCT表现阴性2例，阳性3例，其中中度中毒1例、重度中毒2例，均见于服毒自杀。CT表现为肺损伤2例，肺伴肺外损伤1例。肺损伤主要表现为：两肺纹理增多、增粗3例；肺内见局限片状高密度影1例(图1）；两肺内见多发斑片状高密度影2例。肺外损伤表现为食管壁高度肿胀、多处糜烂及破裂，纵隔及皮下弥漫性气肿。

2.2 动态表现极早期（24h内）：阴性2例中，1例中度中毒转为阳性；阳性3例中，1例重度中毒肺损伤范围扩大，1例食管壁穿孔致纵膈及皮下气肿。早期（1-7d）：轻度中毒1例于治疗7d时转为阳性，表现为食管壁水肿、管壁局限性穿孔，致后纵膈积气，肺部仍为阴性（图7）；另4例中有3例肺伴肺外损伤，1例仅肺损伤。主要表现为支气管血管束增粗（3/4）、湿肺(2/4)，内见支气管开放征（图2）；毛玻璃样密度影范围扩大及变实（2/4）；食管壁积气及见破裂口(图3、4），纵膈及皮下积气（3/4）。中期（8-14d）：主要表现为支气管血管束增粗（3/4）；湿肺范围进一步扩大，肺气肿、肺大泡（图5、6）；食管壁水肿逐渐消退，穿孔逐步修复，纵膈及皮下积气逐步吸收。晚期（＞15d）：主要为以肺实变及肺纤维化为主；1例接触性中毒出现肺损伤（图8）；纵膈及皮下积气全部吸收。

图1-6 男性，33岁，口服PQ中度中毒患者。图1：首次CT示右下肺见轻微肺损伤；图2-4：治疗6d后复查。图2为轴位示两肺损伤范围扩大；图3为矢状位示食管壁弥漫性水肿、前壁穿孔较轴位显示直观；图4为冠状面示纵隔、下颈部、颈胸入口及皮下弥漫性气肿较轴位显示立体、直观；图5、6：治疗11d复查。图5为轴位示白肺范围进一步扩大，密度变实，内见支气管开发征；图6为冠状面MiP示两肺弥漫性肺大泡较轴位显示立体、直观。图7-9 男性，17岁，接触性PQ轻度中毒者。图7：首次及24h内CT复查均为阴性，治疗7d复查示食管穿孔致纵隔限局积气；图8：治疗15d后复查示右下肺出现轻微肺损害；图9：114d后复查示右下肺及中肺发生迟发性肺损害。

2.3 随访情况1例误服中度中毒者随访1个月时肺遗留纤维灶；1例接触性轻度中毒者30d复查显示右下肺损害完全吸收；114d复查显示右下肺及中肺出现迟发性肺损害（图9）；再次治疗7d复查显示病变又完全吸收。

讨 论

PQ是一种对人畜有很强毒性的有机杂环类接触性除草剂。因操作不当、误服或服毒自杀等均可造成中毒。PQ诱导组织损伤的生化机制至今仍未完全阐明。目前大多认为：PQ口服后经血液迅速分布到全身各个脏器，30min-4h达到血药浓度高峰，通过刺激腐蚀作用，影响能量合成及自由基对组织的损伤作用而引起多个组织器官的损害[1、2]。除引起消化道糜烂出血外，肺是PQ作用的主要靶器官，其损害程度重于其他组织，其基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎[3]，形成“白肺”（PQ肺）。PQ中毒后引起的病死率高达40%-50%[4]，而ARDS是死亡的主要原因。本组死亡率高达60.00%（3/5），与文献基本相符。说明临床对PQ中毒的治疗至今仍没有特效。文献认为[5]PQ中毒者经过临床积极治疗后,即使存活人群中绝大多数患者会遗留肺纤维化，造成肺功能不可逆的损伤，本组2例存活中有1例见此表现。

3.1 临床表现与影像学特点PQ中毒者的临床表现与中毒方式、剂量大小以及就诊时间等有关，其影像学表现与中毒程度相关，并随时间推移而变化，具有特征性。接触性中毒者大都为轻度中毒，临床表现轻微，从皮肤接触PQ几分钟到几小时内可见皮肤红斑、水泡、无痛性溃疡；如溅入眼内可引起角膜溃疡、眼结膜炎；经口吸入后发生鼻阻、鼻出血或剧咳等。此类患者病情进展缓慢，胸部损伤发生的迟，中毒初期胸部CT检查往往阴性。本组中1例喷洒农药中毒者，2h左右皮肤出现了红肿，感头昏、乏力，首次及24h内CT为阴性，至治疗7d时感吞咽困难及胸背部疼痛加重，CT复查示食管穿孔、后纵膈积气；至治疗15d时咳嗽明显，CT复查示右下肺出现轻微肺损害。口服引起的轻度中毒者可有恶心、呕吐，上腹痛、胸闷等。首次胸部CT大都为阴性，24h内复查大都转为阳性,表现为肺纹理增多、增粗，部分患者出现小片状或局限薄纱样密度影等，本组中有1例见此表现。中度中毒者临床表现为呕吐频繁，胃部灼热、气急等。两肺内可听到干、湿性啰音。首次胸部CT多为阳性，以肺损伤多见，表现为散在薄纱样或斑片状高密度影，本组中有1例见此表现。重度中毒者可引起唇、口腔、咽及食管粘膜灼伤、溃烂，甚至穿孔引起皮下气肿；常有呼吸困难，甚至发绀等症状。两肺内可听到弥漫性湿啰音。首次胸部CT往往表现为严重的肺和/或肺外损伤，两肺内可以见到多发性薄纱样、斑片状及大片状融合影和食管破裂造成的纵膈及皮下弥漫性积气等，本组中有2例见此表现。文献中[6]认为中及重度中毒者初期以两肺中、外带渗出、实变为主，随时间推移进展很快，蔓延至全肺，以后逐渐发展为肺纤维化。本组中3例见此征象，1例中度中毒存活者晚期遗留肺纤维化。

3.2 MSCT动态观察的临床意义PQ中毒主要侵犯的靶器官是肺，对纵膈和肺部疾病可同时显示为CT检查的最大优势。文献报道[7]PQ中毒后肺损害程度与口服剂量呈正相关，肺部CT表现与中毒程度以及预后有较好的相关性。本组中1例首次CT检查及24h内复查均无异常，提示中毒程度轻，经治疗后其预后良好；1例首次CT检查阴性，24h内复查仅为肺损伤，动态观察示肺损伤范围扩大，提示中毒程度相对较重，其预后一般，往往会遗留肺纤维化；3例首次CT检查阳性，动态观察示两肺内多发薄纱样、毛玻璃样密度影范围扩大、密度变实，并由外带逐渐蔓延至全肺，提示中毒程度极重，其存活机会不大。由此可见：肺损伤出现的越早、越重，CT动态观察示肺损伤程度进展迅速，提示此类患者中毒程度深，预后差，病死率高。肺损伤的CT表现是一个由薄纱样、毛玻璃样密度影逐渐向肺实变、肺纤维化进展的过程，其CT表现与病理发展过程及预后具有较好的一致性。文献对PQ中毒后肺外损伤的CT表现与中毒程度关系的研究迄今提及甚少。文献认为食道破裂、自发性纵膈气肿和皮下气肿是PQ中毒的少见并发症，可能与食道腐蚀性损伤、反复洗胃机械性损伤以及肺气肿、肺大泡破裂等有关。本组纵膈及皮下气肿发生率高达100.00%。本组中1例口服剂量＞100ml中毒者，就诊时颈部皮下有捻发音，首次胸部CT检查示食管壁高度肿胀，多处糜烂、破裂，致纵膈及皮下弥漫性气肿，提示中毒程度极重；2例口服剂量在30-100ml中毒者,24h内复查示食管壁中度肿胀、穿孔范围较大，致纵膈及皮下出现大量气肿，提示中毒程度相对较重；1例误服剂量＜30ml中毒者，首次CT检查阴性，24h内CT复查示食管壁轻度肿胀，管壁穿孔范围小，仅见后纵膈积气，提示中毒程度轻，预后较好。由此可见：口服剂量越大，食道腐蚀越深、管壁肿胀越厉害，发生穿孔或破裂就越快，纵膈及皮下气肿发生的就越早、越弥漫。食管损伤的CT表现是一个由粘膜损伤，向管壁糜烂、溃疡至穿孔的进展过程。笔者认为：肺外损伤的动态变化对病情的评估及预后也能作出大致的判断，而食道损伤后穿孔是造成纵膈及皮下气肿的主要原因。PQ中毒后迟发性肺损害至今未见文献报道，本组遇见1例，系接触性轻度中毒，首次及24h内CT复查均无异常表现，治疗7d时CT复查仅见食管壁穿孔后造成的后纵膈积气，15d时示右下肺才出现损害，30d复查示完全吸收，114d复查示右下肺及中肺出现迟发性肺损害，再次治疗7d后复查又示完全吸收。笔者认为：迟发性肺损害发生机制可能与个体因素有关，积蓄在体内的PQ未彻底排尽，后逐渐蓄积在肺部达到一定血药浓度后再次造成肺损害。

3.3 MSCT三维重组的应用意义随着MSCT快速发展，其各向同性容积数据的获得使三维重组更趋完美和便捷，从而使MSCT图像后处理技术得到广泛应用[8]。本组资料显示：无论轴位图像还是三维重组对PQ中毒胸部损伤的定位、定性及定量诊断能力都很高，但轴位图像对一些损伤细节显示不够满意及整体观感不强，三维重组可以充分显示肺内、外损伤的全貌，对诸如肺大泡、皮下气肿的立体观感比较直观，通过CPR对食管损伤可以进行整体观察，易于显示食管穿孔具体位置及累及范围。笔者认为：轴位图像联合三维重组更有利于显示胸部各脏器解剖细节，可以从多角度、多平面观察损伤细节,以便于整体评估病变的形态及病变与周围结构的关系。

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The Application Value of MSCT Dynamic Obsveration and 3D Reconstruction in Chest Injury of Paraquat Intoxication

CHENG Ming-fu, ZHANG Min, XU Mei, et al. Department of Radiology, 123 Hospital of PLA, Bengbu Anhui 233015, China

ObjectiveTo explore the application value of MSCT dynamic observation and 3D reconstruction in the chest injury of paraquat intoxication.Methods5 cases with paraquat intoxication were reviewed with dynamic CT and image postprocessing, and the images were analyzed by combining clinical and CT manifestations.ResultsThe first CT detection showed negative results in 2 cases and positive results in 3 cases. Among the 3 positive cases, 2 cases showed only pulmonary injury, and 1 case showed pulmonary injury and extrapulmonary injury. In the very early stage: 1 negative case turned into positive. The pulmonary injury of 1 case was expanded, and 1 case presented extrapulmonary injury. In the early stage: the other negative case presented extrapulmonary injury. Among the 4 positive cases, 3 cases showed pulmonary injury and extrapulmonary injury, and 1 case showed only pulmonary injury. It mainly showed that gauze-like density shadow expanded and consolidated in both lungs. The multiple and patchy high density shadow diffused to the whole lung, and mediastinal and subcutaneous emphysema occurred. In the middle stage: it mainly showed lung parenchyma. In the later stage: It mainly showed lung consolidation and pulmonary fibrosis. Outcome: 3 cases died, and 2 cases survived. Between the 2 survival patients, 1 case remained pulmonary fibrosis, and the other presented delayed pulmonary injury.ConclusionThe dynamic changes of chest CT have a good consistency with the pathological process. 3D reconstruction can show the lesion intuitionally and spatially. CT dynamic observation is of great significance to the guidance of clinical therapy and judgment of prognosis.

Paraquat intoxication; Chest; MSCT, Image post-processing

R595.4；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.011

成明富，男，江苏扬州人，副主任医师，主要从事CT诊断及CT介入工作。

成明富

2011-05-18