侧侧吻合术式在鼻烟窝部内瘘建立中应用的临床研究

吴秀川，汤拥军，辛 莉

1.武警广东总队医院肾脏病与血液净化中心，广东广州 510507；2.武警广东总队医院外四科，广东广州 510507

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的血管通路，一般建议首选腕部头静脉桡动脉的端侧吻合术。我院血液净化中心从2005年以来对血管条件较好的患者，在鼻烟窝部应用侧侧吻合术式建立内瘘，效果良好，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

于2005年1月～2008年9月到我院血液净化中心首次建立动静脉内瘘的慢性肾衰竭患者中，除外糖尿病患者及曾经在术侧做过桡动脉直穿的患者，导致肾衰竭的原发病追溯诊断多为慢性肾小球肾炎，束臂试验选择头静脉鼻烟窝部分走行明显、直径≥2.5 mm，且桡动脉搏动明显的患者共45例，其中，男38例，女7例；年龄22～65岁。将随机分为两组：鼻烟窝手术组30例（治疗组），其中，男18例，女12例，平均年龄（46.8±10.6）岁；腕部手术组 15 例（对照组），其中，男 8例，女 7例，平均年龄（47.2±11.2）岁；建立动静脉内瘘。两组患者慢性肾病分期情况比较：治疗组CKD4期7例，CKD5期23例；对照组CKD4期3例，CKD5期12例。两组患者年龄、性别及疾病严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 两组患者一般情况、慢性肾病（CKD）分期比较（例）

1.2 手术方法

鼻烟窝内瘘均采用头静脉与桡动脉侧侧吻合，结扎头静脉远心端，形成功能上的端侧吻合。具体手术方法：采用0.1%利多卡因液行局部麻醉，皮肤切口选择鼻烟窝桡动脉搏动明显处，纵行切开皮肤2.0～2.5 cm，游离桡动脉和头静脉，分别上血管夹，用含肝素0.4 mg/ml的生理盐水液压扩张桡动脉及头静脉，小心剥离吻合口周围外膜，头静脉远心端结扎，分别纵向开口 0.8～1.0 cm[干体重（kg）/100+0.3=吻合口长度（cm），最大不超过1 cm]，修剪动脉壁，使开口成“（）”型，8-0无损伤显微缝线间断全层缝合 14～16针，松开血管夹，可见充盈性搏动，头静脉走行可触及震颤，血管吻合成功，检查血管有无扭曲及渗血，依次缝合切口。术后密切观察内瘘是否通畅，创面局部保持清洁干燥，避免过分超滤，内瘘侧不负重，不挤压，避免外伤及非透析穿刺。术后第2天起嘱患者作握拳动作，20～30下/次，以促进局部血液循环。8～12周后由经验丰富的护士穿刺。腕部手术组在延头静脉走行在桡骨茎突处作一4 cm纵行切口，用8-0无损伤显微缝线作头静脉-桡动脉端侧吻合，吻合口0.6～0.8 cm，做法与治疗组相同。

1.3 观察指标

观察手术成功率、术后8周吻合口血流量、术后1、2年吻合口血流量，血栓、动脉瘤形成率。吻合口血流量由彩超测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。

2 结果

两组手术成功率均为100%，均无伤口感染、无手指感觉异常、无心力衰竭及肿胀综合征等并发症。8周后彩超测得吻合口血流量，两组间差异无统计学意义，术后随访1、2年两组间彩超测得吻合口血流量及动脉瘤形成率差异有统计学意义，治疗组优于对照组。见表2。

表2 两组患者的术后血流量、动脉瘤形成情况比较（x±s）

3 讨论

随着维持性血液透析患者生存年限的延长，为患者保留尽量多的血管以备造瘘及穿刺用显得更为重要。由于内瘘使用中常出现如感染、血管狭窄、血栓形成、高输出量性心力衰竭、窃血综合征、上臂和前臂肿胀、血管瘤样扩张等并发症[1]，需要探索更好的造瘘方法。《慢性肾脏病及透析的临床实践指南与建议》（简称《指南》）中建议内瘘首选部位为腕部[2]。国内经实践证实，对于血管条件良好的患者，可首先选择于鼻烟窝处行动静脉内瘘术[3]，与腕部Cimino内瘘相比，鼻烟窝部内瘘具有以下优点[4]：①开口小愈合快、瘢痕轻、外表美观；②不存在肢体肿胀现象；③血液透析时两针间距离大，减少了再循环，透析效率高；④由于远端血管较细，“窃血”的程度远比其他术式低；⑤由于走形平顺，没有涡流，冲击力大，大大减少了血栓形成的机会；⑥没有形成动脉瘤的机会。它的缺点[4]：手部静脉曲张影响手部美观，头静脉充盈程度小，因此，透析时最大血流速小于前臂标准内瘘的血流速。《指南》上经典的腕部Cimino内瘘吻合口为0.6～0.8 cm，鼻烟窝动静脉内瘘术式，因选用桡动脉终末支，血管内径相对较腕部细，为了克服血流速度小的缺点，保证内瘘血流量和避免血栓形成，本研究特意采取了吻合口长度在0.8～1.0 cm[体重（kg）/100+0.3=吻合口长度（cm）]。为了保证吻合口足够大和血管走行平顺，笔者于术中均采用头静脉和桡动脉侧侧吻合，并结扎头静脉远心端，形成功能上的端侧吻合。在血管切口前先用肝素生理盐水进行液压扩张血管，可使钝性分离时刺激导致收缩的血管得到很好的扩张，使手术容易进行，且术后不需加用罂粟碱等扩血管药物。侧侧吻合有如下优点：侧侧吻合时动、静脉均保持连续性可以起到牵引作用，能避免血管产生旋转；在血管壁上的纵行切口便于延长，可以保证吻合口完成后直径达到8～10 mm；吻合口动脉壁修剪成“（）”型，可以使吻合口更大，并且防止吻合时缝到对面血管壁；吻合完成后使其转变为静脉-动脉端侧吻合可以减少手背肿胀的发生；静脉-动脉端侧吻合保持了动脉的连续性，动脉近、远端均向静脉供血，近端为顺行血流，远端为逆行血流，极大地满足了血液透析对血流量的要求[5]。

本研究的手术成功率高，术后血流量大，动脉瘤形成率低的原因除吻合口较《指南》要求稍大之外，还在于血管条件的选择，鼻烟窝术式一定要选择血管条件相当好的患者，通常这类患者的预期寿命也长，保留更多的可供穿刺的血管对他们来说尤为重要。为避免患者因怕穿刺带来的疼痛而要求重复穿刺同一针眼，笔者建议患者穿刺前0.5～1.0 h使用利多卡因乳膏。鼻烟窝术式由于可供穿刺的血管更长，所以更利于护士保证相邻2次透析的穿刺点相隔至少1 cm，以避免血管内皮被频繁地损伤。

该研究中两组手术的成功率均为100%，与腕部动静脉内瘘患者相比，两者均无术后并发症，术后8周两组吻合口血流量彩超测量无明显差异，但1、2年后，吻合口血流量均优于腕部动静脉内瘘患者，与陈小武等[6]报道的结果不同，可能与本研究采用侧侧吻合术式在鼻烟窝部建立内瘘且吻合口比腕部内瘘大有关。本结果表明，侧侧吻合术式可作为鼻烟窝内瘘首选术式，对于血管条件很好的年轻尿毒症患者、尤其是经常从事体力劳动的男性患者鼻烟窝部内瘘容易成功，是优先考虑选择的永久性血管通路。

[1]于青,张郁苒,池琦,等.维持性血液透析患者动静脉内瘘血管瘤样扩张的原因探讨及预防[J].中国血液净化,2009,8(6):301-304.

[2]王琴.维持性血液透析患者充血性心力衰竭的救治与护理[J].临床和实验医学杂志,2010,9(21):1677,1680.

[3]于立新,杨铁城,黄若彤.手腕鼻烟壶部动静脉内瘘术用于血液透析[J].中华泌尿外科杂志,1991,12(4):292-293.

[4]郝峥,孟庆毅.19例鼻烟窝部内瘘建立的临床分析[J].中国血液净化,2008,7(1)：54.

[5]刘杰,戈小虎,任昊,等.3种血液透析动静脉内瘘手术方式的体会[J].中国现代医学杂志,2006,16(21):3317-3319.

[6]陈小武,汪奠亚,张慧,等.慢性血液透析患者鼻烟窝动静脉内瘘的彩超评价[J].中华全科医学,2011,9(2):300-301.