PICC置管在老年患者肠外营养中的应用

高军军，张 渝，袁 军

解放军总医院南楼临床部心血管二科，北京 100853

经外周静脉留置中心静脉导管（PICC）是近年发展起来的新技术，已越来越广泛地应用于临床，特别适用于长期静脉输液者及输入高渗压和强刺激药物者[1]，PICC置管因其安全、有效、方便的特点而被广泛使用，与常规的股静脉置管相比，PICC具有适应性广、操作简便、创伤小、留管时间长、并发症少的特点，肠外营养（PN）是老年患者重要的营养支持手段之一，由于肠外营养往往输液量大、对外周静脉刺激大，所以需要经中心静脉导管输注。笔者对我科2005年11月~2010年12月行PICC置管行肠外营养患者进行观察分析，现将研究结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年11月~2010年12于我院住院接受肠外营养治疗的老年患者110例，年龄76~92岁，平均（84.3±7.9）岁。均为冠心病患者，除外接受过外周静脉手术治疗及输注化疗药等刺激性药物患者。将患者分为A、B两组，其中A组59例接受PICC置管，B组51例接受股静脉置管。两组患者年龄、性别等方面差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 置管方法

1.2.1 PICC置管 选择肘窝部静脉，即贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，本组多采用贵要静脉。操作时患者取仰卧位，穿刺侧上肢外展90°，用皮尺测量自然穿刺点到右侧胸锁关节，然后向下至第三肋间的距离。操作过程中两人应相互配合，严格遵守无菌原则，以2%碘酒、75%酒精消毒皮肤，两侧到臂缘，铺巾，穿刺，见回血，送外鞘，撤出穿刺针，送导管，至预测长度，撤出针芯、外鞘，修正导管，安装连接管，抽回血，以脉冲冲洗导管，以稀释后的肝素钠进行正压封管，连接正压接头，打“S”弯，3M透明敷贴固定导管，术后常规行X线摄片以明确导管尖端位于第三肋间（上腔静脉上端）。

1.2.2 股静脉置管 患者取平卧位，右下肢屈膝稍外展，常规消毒皮肤，戴无菌手套，以左手食指在腹股沟韧带下方中部扪及股动脉搏动最明显旁开一指处，常规消毒，2%利多卡因2~3 ml局部麻醉后进行穿刺，见回血后送入导管，导入深度20~40 cm，抽回血确定后，用稀释后的肝素钠进行封管，接正压接头，穿刺点以纱布及3 M透明敷贴固定[2]。

1.3 观察指标

①观察A组及B组一次穿刺成功率；②A组及B组并发症（如局部渗血、误入动脉、导管脱落、感染等）发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件进行统计学处理，计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同置管方法一次穿刺成功率比较

A组穿刺成功率为93.22%，B组穿刺成功率为78.40%。A组穿刺成功率明显高于B组，其中以贵要静脉的穿刺成功率最高，运用SPSS 12.0软件进行统计学分析，采用两独立样本比率的 χ2检验，得 χ2=5.08，0.01＜P＜0.05，按 α=0.05 水准认为两种穿刺方法的一次穿刺成功率差异具有统计学意义，即A组的一次穿刺成功率较高。

2.2 不同置管方法并发症的比较

两种置管方法A组局部渗血发生率为59.3%，导管脱落和局部感染发生率均为1.7%；B组局部渗血发生率为80.4%，导管脱落发生率均为15.7%，局部感染发生率为11.8%，误入动脉发生率为9.8%。PICC置管并发症发生率明显低于股静脉穿刺置管并发症发生率，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

中心静脉置管是临床上常用的诊疗技术之一，老年患者胃肠外营养输液时间长，病情复杂，并发症多，且具有管壁增厚、变硬、血管弹性降低、回血慢、凝血较快等特点，PICC是一种从周围静脉导入，末端位于中心静脉的深静脉置管技术。该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制，适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液等[3]。它简化了中心静脉穿刺的过程，延长了导管的留置时间[4]。PICC置管是从肘部的贵要静脉、头静脉或肘正中静脉进行穿刺，穿刺在直视下进行，操作简单易行，穿刺成功率高、危险性小、置管快速、方便，无需使用局部麻醉药，经过系统培训的熟练护士即可顺利完成。

PICC管留置时间在3个月以上，有的可达1年多，留在血管内的导管长达45~50 cm，且无液体外溢等情况出现。PICC管生物相溶性极佳，不易与血管内物质融合发生反应，因此凝血及细菌感染发生率极低，即使当导管发生堵塞后，经过尿激酶溶栓处理最终完成治疗；因PICC导管放置引起的静脉炎用美得喜软膏涂抹后也得以改善；深部静脉炎采用理疗效果好。由于导管软，异位导管短时也可自行恢复；穿刺全程导管在X线下可显影，不易引起气胸、血胸等并发症，只需注意保护，患者日常生活不受限制，以人为本的服务理念得到真正体现。

中心静脉导管留置在人体血管的长度＜20 cm，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎症反应。而静脉穿刺置管，对操作者的要求均较高，需要有扎实的解剖学基础和熟练的穿刺技术，必须由训练有素的医师来完成，即便如此，经验丰富的操作者仍不能完全避免相关并发症的发生。并且，并发症往往是较为严重的，不但需要拔除导管在其他部位重新留置，更会加重患者的病情，增加患者痛苦。此外，深静脉导管在输液治疗的过程中，也有发生导管性感染的可能，特别是股静脉导管，由于靠近会阴部，极易造成污染，甚至可能会导致败血症的发生。临床上，可首选PICC穿刺，对于肘部静脉条件较差，无法行PICC穿刺者，股静脉是一种较为安全的深静脉替代法。为了减少PICC置管并发症的发生，护士在对PICC置管的护理工作中应严格遵守操作规程，充分了解患者的凝血机制、输注药物的情况，同时要加强护士PICC置管术的操作培训，护士穿刺水平的高低是留置PICC管成功的关键[5-6]。

国外相关研究表明，PICC置管与股静脉置管在并发感染及堵管等并发症的比例有明显的差异，PICC具有明显的优势，我们的研究也明确证明了这一点。当然，股静脉置管也有它不可替代的作用，比如中心静脉压（CVP）的监测，有创血流动力学的监测以及肾脏替代治疗（CRRT）等。但是，在肠外营养的应用上，PICC技术完全可以安全而有效地替代常规中心静脉导管技术。

[1]范祖燕,林金香,王晓珍.经外周静脉留置中心静脉导管穿刺过程常见问题原因分析及对策[J].实用医技杂志,2008,15(5):632-633.

[2]范玉兰.两种深静脉置管的应用及效果比较[J].现代医学卫生,2008,24(9):1294-1296.

[3]苏丽娟.外周中心静脉置管并发症的防治与护理体会[J].现代医药卫生,2008,24(2):264.

[4]马丽美,尚卫红.外周静脉置入中心静脉导管并发症的原因分析和处理方法[J].医学理论与实践,2008,21(3):372.

[5]张秋丽,张艳.外周中心静脉置管180例[J].菏泽医学专科学校学报,2009,21(4):65-66.

[6]梁洁梅.PICC置管后患者的健康教育[J].中国当代医药,2009,16(22):88.