正中神经电刺激对脑损伤后昏迷患者脑血流速度及神经电生理的影响

谢 瑛，尤 欣，陈 滟，蒋 燕，胡 玥

北京电力医院神经康复中心，北京 100073

脑损伤后昏迷状态患者的康复包括两个方面：意识恢复及功能恢复，意识恢复是功能恢复的前提。如何使昏迷患者早日苏醒，是目前神经内外科救治的重要课题。正中神经电刺激是一种无创、易操作、费用低廉的周围神经电刺激治疗技术，国外有学者应用正中神经电刺激对颅脑损伤后昏迷患者进行促苏醒研究，发现能改善局部脑血流量，缩短昏迷时间。2009年1月～2010年10月笔者对30例脑损伤昏迷患者在常规促醒治疗的基础上进行了正中神经电刺激治疗，以观察正中神经电刺激对脑损伤后昏迷患者脑血流速度及神经电生理的影响，以探索其可能的促苏醒作用和机制，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择脑损伤后（包括颅脑外伤、脑血管病及缺血缺氧性脑病等）昏迷患者30例，Glasgow昏迷评分（简称GCS评分）3～8分。GCS评分由我院2名经验丰富的主治医师以上医师共同来评分，评分当天患者未使用过镇静剂和麻醉剂。所有患者符合昏迷诊断标准：无自发性睁眼或刺激时睁眼，不能执行任何指令，不能说话，没有随意眼球运动，同时还须满足下列条件：①原发病病情平稳，生命体征稳定，无重要脏器功能衰竭；②无脑积水、无严重脑萎缩或严重脑干病变；③年龄18～65岁；④发病1个月内；⑤患者家属知情并同意。将入选患者随机分为治疗组（n=15）和对照组（n=15）。

1.2 治疗方法

两组均给予常规促醒康复治疗，包括药物治疗，语言、声乐及光刺激，针灸、推拿治疗，运动疗法及高压氧治疗等，治疗组在常规治疗的基础上加用正中神经电刺激治疗，每天刺激1次，每次8 h，连续30 d。两组治疗前及治疗1个月后分别行GCS昏迷评分、脑电图、脑干听诱发及TCD检查。

1.2.1 正中神经电刺激 治疗组在常规治疗基础上加用正中神经电刺激。采用美国进口的正中神经电刺激仪，型号Empifocus，将表面盘状电极置于双侧腕关节掌面近端10 cm正中神经点处。采用低频电流，强度15～20 mA，以观察到刺激时患者双侧手指轻微收缩即可，刺激时间每天1次，每次8 h，持续30 d为一疗程。

1.2.2 经多普勒超声监测脑血流变化 在正中神经电刺激前和刺激后1个月时动态进行经多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测。采用德国产的DWL2000型彩色多普勒超声诊断仪进行TCD检查，患者取仰卧位，探头为2 Hz，取样宽度7 mm，波长3 mm，按常规依次检测大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、基底动脉（basilar artery，BA）的平均血流速度。

1.2.3 脑电图检查 采用意大利进口的数字脑电图仪，按国际10/20系统放置电极。单、双极导联描记，每次描记不少于20min。根据Hockaaday（1965）意识障碍EEG分级标准将昏迷患者的脑电图（electroencephalography，EEG）进行分析。 Ⅰ级，正常：①α节律；②以α节律为主，伴有少数θ波。Ⅱ级，轻度异常：多以θ波为主，伴有少数δ波。Ⅲ级，中度异常：①δ波，混以θ波，少数α波；②以δ波为主，无其他节律活动。Ⅳ级，严重异常：①弥漫性δ波，伴有短程电静息；②某些导联散在δ波，其他导联为电静息。Ⅴ级，极度异常：①几乎平坦波；②无脑电活动。

1.2.4 脑干听诱发检查 采用英国牛津公司生产的Oxford型肌电诱发电位仪，电极按照国际标准10/20系统放置，记录电极置于Fz、Cz点，参考电极置A1＋A2，脑干听诱发（brain stem auditory evoked potential，BAEP）采用短声（click）分别刺激双耳，未刺激耳用白噪声掩蔽，双侧同时描记，刺激强度为听阈以上100 dB，叠加2 000次，分析时间10 ms，每耳至少重复2次，以各波重合为准，重点观察各波潜伏期和波幅变化。参照Greeberg标准将BAEP分为4级；Ⅰ级：正常波形及潜伏期；Ⅱ级：轻度异常，Ⅰ～Ⅴ波清晰可辨，但潜伏期延长和（或）波幅下降；Ⅲ级：中度异常，仅I波潜伏期和波幅正常，余各波波形分化不良或缺失；Ⅳ级：重度异常，各波均缺失或仅存I波。

1.3 统计学处理

统计学处理采用SPSS 11.5软件分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较及组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

治疗组及对照组患者性别构成、年龄、病程及GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）Tab.1 Comparison of general condition in the two groups(x±s)

2.2 治疗前后脑电图的改变

治疗前后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。EEG的改变主要表现为弥漫性慢波（θ、δ波）减少，快波增多，出现α节律，见表2。

表2 各组患者治疗前后EEG的改变（例）Tab.2 Comparison of EEG before and after treatment in the two groups(case)

2.3 治疗前后脑干听觉诱发电位的改变

治疗前与治疗后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗前与治疗后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。BAEP的改变主要表现为Ⅰ～ⅤIPL、Ⅲ～ⅤIPL缩短，尤其是Ⅲ～ⅤIPL缩短，以及Ⅲ、Ⅴ波分化变好，波幅增高。BAEP治疗前后的变化见表3。

表3 各组患者治疗前后BAEP的改变（例）Tab.3 Comparison of BAEP before and after treatment in the two groups(case)

2.4 治疗前后脑血流速度的改变

治疗前后对照组及治疗组大脑中动脉及基底动脉的脑血流变化见表4。治疗前两组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗前与治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），各组平均血流速度较治疗前明显增快，且治疗后治疗组与对照组平均血流速度比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），治疗组治疗后平均血流速度较治疗前明显增快，见表4。

2.5 治疗前后两组Glasgow昏迷评分比较

治疗前后对两组行Glasgow昏迷评分进行疗效评定，治疗1个月后治疗组GCS评分平均提高4.38分，对照组平均提高2.06分，治疗后治疗组GCS评分高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表4 各组患者治疗前后脑血流速度的改变（x±s，cm/s）Tab.4 Comparison of the cerebral blood flow before and after treatment in the two groups(x±s,cm/s)

表5 两组治疗前后GCS评分比较（x±s，分）Tab.5 Comparison of GCS before and after treatment in the two groups(x±s,score)

3 讨论

随着科学的进步，神经内外科技术的提高，重症监护的完善，使许多重度脑损害的患者得以存活，随之而来的就是昏迷和植物状态患者的增加，其发病率有逐年上升的趋势。各种原因造成严重脑损害致昏迷和植物状态的有效治疗，是我国乃至国际医学界一直没有完全解决的一个难题。促醒是一个综合治疗工程，没有单一的特效药物，探索更多的适于临床推广的简单无创且有效的促醒治疗手段，使昏迷患者早日苏醒，避免进入持续植物状态，是我们目前研究的重点。从我国十多年来的研究现状看，具备系统促醒治疗的医院很少，而且在技术设备及促醒人才上还很缺乏，因此进行相关的深入研究实有必要。

目前国内外常用的综合催醒治疗方法有以下几种[1-3]：神经营养药物及促醒药物运用；语言、声乐及光刺激；中医中药及针灸、推拿；神经电刺激法；磁刺激治疗；高压氧舱治疗。神经电刺激法是近年来国内外研究较多的促醒治疗方法。神经电刺激法是近十余年发展起来的[4]，包括深部脑电刺激和周围神经刺激法。深部脑刺激是将刺激电极放在中脑或丘脑等相应部位，然后给予持续电刺激。由于操作复杂，创伤大，价格昂贵，故目前未能在临床推广。周围神经电刺激目前应用最多的是正中神经电刺激，该方法是将盘状电极置于双侧腕关节掌面给予电刺激，1996年日本学者Yokoyama首次报道周围神经正中神经电刺激治疗昏迷患者以来[5]，经周围神经电刺激治疗成功的病例数逐年增多，除了用于对持续植物状态患者的促苏醒外，目前已经推广到对各期昏迷患者的促苏醒。该方法操作简单，无创伤性，价格低廉，因此适合临床扩广使用。对于昏迷患者，只要病情许可，应尽可能早地进行正中神经电刺激治疗，促使昏迷患者尽早苏醒[6-8]。

正中神经电刺激治疗颅脑损伤后昏迷患者的机制目前尚不明确，可能的原因如下，①增加脑血流量：脑血流量的增加可改善病变区血液供应，减少坏死神经数目，挽救濒临失去功能的神经元，从而促进损伤脑组织的自我修复，使患者早日苏醒。已有许多研究报告表明，正中神经电刺激可引起昏迷患者脑血流增加[9-10]，尤以病灶局部脑血流量增多明显。②激活脑干上行网状系统，兴奋大脑皮质，增强脑电活动，改善神经电生理，从而改善脑功能。③影响神经递质的含量：正中神经电刺激治疗后脑脊液多巴胺及乙酰胆碱含量明显增加，通过改变体内神经递质的含量可能起到促苏醒作用[11-12]。近年来多家医院的康复中心也开展了正中神经电刺激对颅脑损伤后昏迷患者的促醒治疗，发现正中神经电刺激对颅脑损伤后昏迷患者确有促苏醒作用[13]，刺激后局部脑血流增高，脑脊液中神经递质含量有改变[14-15]。

本课题主要研究电刺激后昏迷患者脑血流速度的变化以及神经电生理的改变，以观察正中神经电刺激是否确能提高局部脑血流量，从而达到促醒的目的。本研究观察到给予正中神经电刺激1个月后，治疗组患者大脑中动脉及基底动脉平均血流速度分别为（93.50±9.67）与（37.15±5.36） cm/s，较对照组明显加快（P＜0.05）。治疗后治疗组脑电图慢波减少，出现α节律，脑干听诱发提示Ⅰ～Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ波间潜伏期差缩短，Ⅲ、Ⅴ波波幅增高。治疗后治疗组GCS评分较对照组也明显提高，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究提示，正中神经电刺激治疗能提高脑损伤后昏迷患者的脑血流速度，改善脑电活动，对昏迷患者有较好的促醒作用。正中神经电刺激治疗具有非创伤性、无并发症、易操作、费用低廉等优点，值得临床推广。国内目前开展正中神经电刺激促醒治疗的研究和报道尚不多见，本研究由于时间短，样本量尚不充足，今后需进一步深入研究，以探索正中神经电刺激对昏迷患者促醒的确切疗效。

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