交界性子宫平滑肌瘤临床病理特征及p53、PCNA表达的意义

李 凯，刘凤英

中南大学湘雅二医院妇产科，湖南长沙 410011

交界性子宫肌瘤（BLM）是介于普通平滑肌瘤（UL）和子宫平滑肌肉瘤（uterine leiomyoscarcoma,CMS）之间的一组肿瘤，在临床少见，目前，这组肿瘤的分类、命名以及病理诊断标准存在争议，其与子宫肌瘤和肉瘤的关系也未达成共识。近年，有学者提出交界性子宫平滑肌瘤的概念，包括富细胞型子宫肌瘤（cellular leiomyoma，CL）、核分裂活跃型子宫平滑肌瘤 （mitotically active leiomyoma，MAL）、 上皮样平滑肌瘤（epithelioid leiomyoma，EL）、奇异型平滑肌瘤（bizarre leiomyoma，BL）、恶性潜能未定型平滑肌瘤（smooth muscle tumors of uncertain malignant potential，STUMP）亚型[1～4]。 本研究对 57 例交界性子宫肌瘤重新进行组织学诊断，分析其临床病理特征及预后，以探讨临床处理。以免疫组化检测其p53、PCNA的表达以从分子生物学的角度判断交界性子宫肌瘤的良恶性，协助诊断，预测复发及恶变，以利预后的判断和治疗方案的选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组

选取中南大学湘雅二医院妇科2003年1月～2009年12月行手术治疗，临床资料完整，切除标本参照Bell和石一复[5-6]诊断标准由我院病理学专家以双盲阅片法重新进行病理确诊无误的交界性子宫平滑肌瘤共57例纳入实验组，其中CL 30例，MAL 16例，STUMP 8例，EL 2例，BL 1例。随机抽取同期收治并手术的UL 20例、LMS 20例以及因宫颈病变行子宫切除的子宫肌壁10例作为对照组。所有病例术前3个月无妊娠史及避孕药等性激素用药史。

1.2 实验方法

回顾性分析57例BLM患者的临床病理资料。实验标本为我院病理科存档蜡块，分别行HE染色，p53、PCNA免疫组化染色。采用免疫组化（S-P）法检测正常肌壁组、UL、BLM及LMS的p53、PCNA蛋白表达。p53单克隆抗体购自英国novocastra试剂公司，PCNA单克隆抗体购自福州迈新生物技术开发公司，其他试剂均购自北京生物技术开发公司。以AEC显色。每次实验以PBS代替一抗作空白对照，以已知阳性片作阳性对照。

1.3 结果判定

结果采用半定量积分法，高倍镜下随机取10个不同的视野，各计数100个细胞，以每高倍视野下阳性细胞所占百分比进行评分 （＜10%为 0，10%～25%为 1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，＞75%为4分），同时对染色强度进行评分（无染色为0分，浅红色为1分，红色为2分，大红色为3分），两种计分方法相加，所得结果为染色强度，0～1 分为（-），2～3分为弱阳（+），4～5 分为中阳（++），6～7 分为强阳（+++）。

1.4 随访

采取门诊随诊、信访和电话随访的方式，随访时间8个月～5年8个月，57例BLM无1例失访，随访率为100%。

1.5 统计学方法

试验数据采用SPSS 13.0 for windows统计软件进行处理，统计学方法采用Pearsonχ2检验、Fisher's确切概率法及Spearman秩相关方法，以α=0.05为显著性检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

BLM组年龄最小25岁，最大66岁，中位发病年龄40岁；有4例未育；妊娠次数1～10次，平均2.63次。临床表现以月经量多、经期延长为主，出现贫血者占35.1%，其次为盆腔包块、下腹痛、压迫症状及无症状普查发现。57例全部随访，均健在。全子宫切除者34例均无复发；次全切者4例中1例宫颈旁阔韧带复发再次手术；行剥除术者共19例，其中10例术后3～8个月发现复发，其中1例复发者为多发性，因尚未生育，再次行肌瘤剥除术，术后病检核分裂象与细胞异型较前有加重趋势；1例2次复发后恶变，另有2例复发后行全子宫切除术；余6例复发者定期随访未手术。余9例保留子宫者月经正常，无复发。所有患者术后均未行化疗。手术方式情况见表1。

2.2 病理观察

2.2.1 肉眼 子宫大小及肌瘤数目以手术时所见为依据，未见子宫外扩散，少量腹水1例。BLM以多发为主，肌瘤生长较快，直径较大，＞10 cm者20例（35.1%），位置主要在肌壁间，部分包膜欠清，切面漩涡状结构不明显或消失，质地软20例（35.1%），坏死 4例（7.0%），发生变性 18例（31.6%）。

表1 交界性子宫肌瘤的手术方式（例）Tab.1 Operation means of uterine borderline leiomyoma(case)

2.2.2 镜下 ①富细胞型平滑肌瘤30例，肌瘤组织中有丰富的平滑肌细胞，密集排列，但细胞大小形态尚一致，仅个别细胞有异形，偶见分裂象，每10个高倍视野有1～4个分裂象。②奇异型平滑肌瘤1例，肌瘤组织中细胞为多边形或圆形，呈多形性，细胞核大而浓染，个别有多核巨细胞，但核分裂象极少，0～1个/10HPF。③上皮样平滑肌瘤2例，肌瘤组织中瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形，排列成群或条索状类似上皮细胞。④核分裂活跃型平滑肌瘤16例。肿瘤细胞胞核分裂象增多，超过5个/10HPF，细胞丰富但无异型。⑤恶性潜能未定型平滑肌瘤8例，肿瘤细胞丰富，也有不丰富者，细胞轻度异型伴核分裂3～5个/10HPF，重度异型伴核分裂1～2个/10HPF。

2.3 p53在子宫肌壁、子宫平滑肌瘤、交界性子宫平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤中的表达

p53蛋白阳性颗粒呈浅红至大红色，定位于细胞核。p53蛋白在正常子宫肌壁未表达；LMS的阳性表达率高于UL和BLM（P＜0.05）；BLM 阳性表达率高于 UL，但差异无统计学意义（P＞0.05）；MAL 和 STUMP 阳性表达均高于 CL（P＜0.05），MAL与STUMP间阳性表达差异无统计学意义（P＞0.05）。EL与BL因例数少未纳入统计。见表2。

表2 p53免疫组化检测结果Tab.2 The test results of p53 immunohistochemistry

2.4 PCNA蛋白在子宫肌壁、子宫平滑肌瘤、交界性子宫平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤中的表达

PCNA蛋白阳性颗粒呈浅红至大红色，定位于细胞核。PCNA蛋白在正常子宫肌壁未表达；PCNA蛋白在全部子宫平滑肌肿瘤中阳性率在95%～100%范围内，但强阳性率明显不同。LMS的强阳性表达率高于CL和BLM （P＜0.05）；BLM强阳性表达率高于UL，但差异无统计学意义（P＞0.05）；MAL和STUMP强阳性表达均高于UL （P＜0.05），MAL与STUMP间差异无统计学意义（P＞0.05）。EL与BL因例数少未纳入统计。见表3。

表3 PCNA免疫组化检测结果Tab.3 The test results of PCNA immunohistochemistry

2.5 交界性子宫肌瘤中p53、PCNA表达与预后的关系

BL M p53阳性组复发率高于阴性组（P＜0.05），见表4。

表4 交界性子宫肌瘤p53蛋白表达与预后的关系Tab.4 The relationship between the protein expression of p53 of uterine Borderline leiomyoma and prognosis

BLM PCNA强阳性组复发率高于非强阳性组（P＜0.05），详见表5。

表5 交界性子宫肌瘤PCNA蛋白表达与预后的关系Tab.5 The relationship between the protein expression of PCNA of uterine borderline leiomyoma and prognosis

2.6 p53和PCNA的相关性

p53阳性表达的子宫平滑肌肿瘤中PCNA强阳性表达明显高于p53阴性的子宫平滑肌肿瘤，经Spearman秩相关检验，两者间存在正相关（r=0.595，P=0.001，P＜0.05），见表 6。

3 讨论

3.1 临床和病理分析

从BLM统计资料看，发病年龄、妊娠次数、临床表现、肌瘤部位以及变性情况与普通的子宫肌瘤相似，但BLM一般较大，数目较多，生长较快；部分包膜欠完整，质地较细嫩，漩涡状结构消失，与肌瘤存在一定的差异，这与马绍康，李明艳等的结果一致[7-8]。病理上，过去区别LMS与UL以核分裂象数目为主，核分裂象≥10个/10HPF就诊为LMS。Zaloudek等[9]认为如75%细胞密集的肌肿瘤核分裂≥5个/10HPF者临床恶性。但研究发现，核分裂受很多因素的影响，如类固醇激素水平的高低、妊娠、黄体酮治疗、月经周期，甚至标本的固定均可影响核分裂活动，故单独计数核分裂象意义不大。Bell等认为，应将瘤细胞的核分裂、细胞异型性和瘤细胞凝固性坏死三者综合在一起考虑，并强调了瘤细胞凝固性坏死的重要性。无或仅有轻度异型无凝固性坏死者，即使核分裂象为5～20个/10HPF 也不应诊断为 LMS，而称为 MAL[10]。STUMP的诊断包括：①有细胞不典型性，核分裂象为2～5个/10HPF；②高度富于细胞但无显著的细胞异型性，核分裂象为5～10个/10HPF；③无细胞异型性和多样性的少细胞性平滑肌瘤，核分裂象＞15个/10HPF；④核分裂象少于上述几种情况，但有异常核分裂或瘤细胞坏死。

表6 p53与PCNA的相关性Tab.6 Correlation between p53 and PCNA

黄志勇等[11]发现，BLM可多次复发，复发后有去分化的现象，并认为复发3次后，肉瘤变则难以避免。本研究中57例BLM预后良好，全子宫切除者未见复发；但有1例次全切除的MAL半年后阔韧带复发；19例保留子宫患者有10例复发，其中1例再次行肌瘤剥除，病检示核分裂象和细胞异型有加剧倾向，1例复发2次后恶变。这与黄志勇等[11]的报道一致。

现BLM的治疗原则同普通肌瘤，以手术治疗为主，废弃了进行预防性化疗的方案。本组BLM术后均未行化疗，随访预后良好，但复发后可恶变，故BLM以子宫全切为宜，未育者可考虑保留子宫，但是应向患者及家属交代其生物学行为的不确定性，术后应特别强调随访的重要性，一旦复发要引起重视，采取措施以避免恶变。

3.2 p53 PCNA基因及其表达产物与BLM的关系。

p53基因是抑癌基因，其野生型维持基因组稳定，抑制肿瘤的发生；突变型则是癌基因，促进细胞恶性转化。PCNA为DNA聚合酶δ的辅助蛋白，在细胞增殖的初始阶段发挥关键性作用，是细胞DNA合成必不可少的因子。本研究发现，p53、PCNA在肌壁中均未见表达，PCNA的阳性率在各组间未见显著性差异，但PCNA的强阳性率和p53蛋白的阳性率从肿瘤的良性、交界性到恶性发展而递增，但BLM和UL之间的差异无显著性 （P＞0.05），这与谭毅等[12]报道的结果基本一致，肌瘤分化愈差，其阳性表达愈显著。这提示子宫平滑肌瘤的发病机制与p53基因功能丧失和PCNA过度表达有关。突变型p53表达增加和PCNA的强阳性表达提示肿瘤的恶性生物学行为潜能增加，是区分良恶性的一个显著性标志物。两者在BLM的表达介于LMS与UL之间，提示BLM为介于子宫良恶性肿瘤间的一种特殊类型的肿瘤。研究还发现，MAL和STUMP p53阳性表达和PCNA强阳性表达高于CL（P＜0.05），这支持了大部分学者认为CL偏良性的观点，而MAL、STUMP生物学行为难定，较CL容易复发。本研究中BLM p53阳性组预后较阴性组差，PCNA强阳性组预后较非强阳性组差，两组间复发率存在显著性差异（P＜0.05）。这与Zhai等[13]的研究报道基本一致。Chou等[14]也认为，USMT细胞PCNA的阳性率越高，转移的速度也越快，死亡率相应也越高。这提示p53蛋白的表达与PCNA的强阳性表达与预后密切相关，在BLM中，MAL，STUMPp53阳性率和PCNA强阳性率高，复发率高，故BLM常规行p53、PCNA免疫组化的检测，可辅助鉴别良恶性，预测交界性子宫平滑肌瘤复发与恶变倾向，以指导治疗方案的选择和预后判断。3.4 PCNA与p53之间的相关性

本研究发现p53的表达与细胞的增殖有关，经统计学分析两者呈明显正相关（P＜0.05）。这提示p53、PCNA具有协同作用，将两者相结合，较单项检测的准确率高，对BLM的诊断、鉴别、预测复发倾向、估计预后、选择治疗方案更有价值和意义。

综上所述，BLM预后良好，未育者可考虑保留子宫，但可复发，多次复发后可恶变，术后无需化疗，但应加强随访。子宫平滑肌肿瘤的发病机制涉及p53基因功能的丧失和PCNA的过度表达，两者过量表达提示子宫平滑肌瘤细胞恶性生物学行为潜能的增加，成为区分良恶性的一个显著性标志，而在BLM，两者的表达介于UL和LMS之间，提示BLM是介于子宫良恶性肿瘤间的一种特殊类型的肿瘤，而CL比MAL和STUMP p53、PCNA表达率低，复发率低，说明CL恶性程度低，与肌瘤相似，故p53、PCNA可以用作BLM的诊断和鉴别的辅助指标。同时其阳性表达者预后差，复发者高表达，故可以用作预测BLM复发、作为评估预后的指标，以指导治疗。

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