LCP与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的比较分析

吴炳华 徐聪 邓高荣 高翔 凌强 李太强

股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊以外至小粗隆下方区域内的骨折,好发于老年人,占全身骨折的1.4%[1]。随着我国进入老龄化社会,其发病数量逐渐增加。有资料显示,股骨粗隆间骨折保守治疗的死亡率比手术治疗要高1倍, 因此除非患者有绝对手术禁忌证,手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法，但是手术方式较多，每种手术方式都有其一定的优点及局限性[2]。本院于2006年1月～2009年1月间曾对75例股骨粗隆间骨折的高龄患者行手术治疗,其中41例采用锁定加压钢板(LCP)手术方法,34例采用动力髋螺钉(DHS)手术方法,现将治疗结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共75例,其中锁定加压钢板(LCP)组41例,男15例,女26例;年龄60～85岁,平均70.5岁。致伤原因:摔伤22例,交通伤10例,高处坠落伤6例，其它伤3例。骨折分型:I型10例，II型6例，III型5例,IV型11例，V型9例；DHS组34例,男9例,女25例;年龄65～87岁,平均74.8岁。致伤原因:摔伤12例,交通伤11例,高处坠落伤6例，其它伤5例。骨折分型按照Evans分型标准:I型14例,II型,8例III7型IV型4例，V型0例。两组患者的年龄、性别、病情、致伤原因等经统计学分析均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 手术方法

锁定加压钢板(LCP)采用硬膜外麻醉，取仰卧位，臀下垫软枕，手术采用髋关节外侧切口，取股骨大粗隆上2cm向股骨近端切开,长度根据骨折情况而定。切口稍偏后,将股外侧肌从大粗隆附着处断开向前牵拉,不劈开股外侧肌,暴露骨折部位后下肢牵引直视下复位，尽量少剥离骨膜。清理骨折断端后，仔细复位对合骨块，将长度合适的LCP置于股骨外侧，先在体外装好螺钉导向套筒，用套筒把持钢板，使钢板近端与股骨大粗隆外侧紧密贴附，钢板前缘与股骨前缘平齐。用3枚克氏针在导向器引导下从钢板上端的3个锁定孔中钻入，C臂X线机正侧位透视证实克氏针方向及位置并确定长度后，依次钻孔、攻丝，拔出克氏针，分别拧入2枚平行钉及股骨颈方向长斜钉，固定股骨螺钉。用C臂X线机再次透视确定骨折位置满意，钢板及螺钉匹配，被动活动患肢，检查骨折复位满意、固定牢靠后，冲洗、放置负压引流，关闭切口。

DHS组用采用连续硬膜外麻醉,麻醉起效后患者取仰卧位,置于牵引床上,于C臂机监视下行闭合复位满意后，取股骨上段外侧切口,显露出大粗隆和股骨上段,沿股骨颈前方钻1根克氏针以确定前倾角，在导向器引导下打入导针。进针点在股骨大粗隆最高点下2～3cm中央偏后,靠近股骨距为宜,进针深度达股骨头软骨下5～10mm,透视导针位置满意,测量深度并选择合适髋螺钉,扩髓、攻丝(老年骨质疏松患者免用攻丝),旋入髋螺钉至尾端平外侧骨皮质。选择合适套筒钢板,拧入钢板固定螺钉及髋螺钉尾部螺钉,放负压引流，关闭切口，24h后拔出。

1.3 数据采集与处理

观察三组的手术时间、出血量、髋关节功能恢复的情况及三组术后并发症的发生情况并进行对比分析。患者出院后半年、1年等分别进行随访。记录功能恢复情况及X线检查结果。并在最后一次随访时进行Harris评分。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS13.0处理，采用方差检验和t检验进行数据分析。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

两组均无死亡病例,在手术时间方面，DHS组手术时间是（90±22）min，锁定加压钢板组手术时间是（70±18）min，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。术中失血，DHS组失血为（450±210）ml，锁定加压钢板组失血为（350±150）ml，两组差异无统计学意义（P＞0.05），术后DHS组,髋内翻5例及髋螺钉切出3例,均为Evans III、IV型,感染1例。锁定加压钢板组髋内翻1例,髋螺钉切出0例,感染1例。术后并发症锁定加压钢板组明显低于DHS组。见表1。

DHS组髋关节功能优16例,良10例,中5例,差3例,优良率76.47%;锁定加压钢板组优27例,良10例,中3例,差1例,优良率90.24%。两组髋关节功能比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组手术情况

表2 两组疗效比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于老年人,女性发病率为男性的三倍。高龄患者不论是否有原发疾病，骨折后长期卧床都具有致命的威胁，手术治疗可使股骨粗隆间骨折的各项并发症及死亡率降低, 因此，手术治疗成为目前股骨粗隆间骨折的首选方法[3]。但对手术方式及内固定选择仍存在着较多争议，尤其是对于不稳定粗隆间骨折的治疗，目前尚无结论[4]。

在过去的20年里，动力髋螺钉一直是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”，DHS具有加压与滑动双重功能,可使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端产生加压,起到了张力带作用。其主要优点是：滑动拉力螺钉可在套筒内滑动，套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼；骨折端在负重情况下可自动加压，促进愈合；具有静力性和动力性加压原理，可以降低骨折不愈合率；但DHS内固定本身亦存在缺点,股骨头颈单钉固定、抗旋转能力差，DHS头钉较粗，对股骨头颈血运破坏较大，易致股骨头缺血坏死；DHS对头钉置入技术要求较高，需在X线透视引导下进行，增加了X线伤害；对复杂骨折或骨质疏松严重的骨折，DHS不能起到坚强的固定作用，术后可出现小粗隆内侧失稳髋内翻、头颈旋转、头颈切割穿钉、钢板拨钉及钢板断裂等现象,导致内固定失败,文献报道失败率在5%～10%之间[5]。本组并发症高于文献报道，可能与本组选择复杂骨折病例数较多有关，因并发症均出现在Evans III、IV型，因此，DHS适用于稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折，不适用于不稳定的骨折。

锁定加压接骨板（LCP）为髓外固定系统，它是在动力加压钢板（DCP）和有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）的基础上而研发的一种新的接骨板-螺钉内固定系统[6]。LCP其生物学特性为成角稳定性，即钢板锁定孔的内螺纹与锁定螺钉尾端的螺纹锁定可相互吻合，使钢板与螺钉形成一整体，通过带锁螺钉与钢板的稳定对骨折块进行整体加压。LCP具有以下优点：（1）近端螺钉孔均有导向套筒设计，颈干角及前倾角均已调整至最佳位置，导引克氏针的钻入操作易一次成功，减少了反复操作引起的副损伤。（2）锁定螺钉牢固锁扣于接骨板后，骨折块即被稳定地固定在钉板锁扣的位置。（3）近端三枚锁定螺钉呈内收圆锥状向股骨头方向内聚,能较强的预防股骨头旋转,拔出,对转子间骨折端有较强的支撑力,能有效地防止螺钉滑出髋内翻[7]。股骨颈内螺钉经股骨距与头内压力骨小梁坚固固定，3枚螺钉从不同角度钉入股骨颈内，符合三角稳定原则，特别是对于老年骨质疏松患者，螺钉所具有的锁定功能可以起到有效的作用。（4）不需剥离骨膜，钢板与骨膜之间有一定空隙，降低了骨膜损伤的发生率，减少了对骨折局部血运的破坏，起到了生物学钢板的作用，促进了骨折的愈合。（5）锁定螺钉被牢固锁扣于接骨板上，它们在其机械特性范围内抵抗载荷应力并通过接骨板将应力传递，跨度较长的锁定加压钢板带锁螺钉系统具有弹性内固定所用，减少了应力遮挡，增加了骨折断端的应力刺激，促进了骨折的愈合[8]。锁扣于接骨板的螺钉，在固定角度上稳定，螺钉的固定不仅仅在于螺纹的抗提拉力，还在于其整体的固定强度，整体框架固定骨折,抗拔出力较强，不会出现单钉拔出现象。这一特点对骨质疏松骨折的固定有相当优势,锁定钢板固定老年股骨粗隆间骨折有效的防止了钉头头颈切割、螺钉松动、退钉等现象[9]。

综上所述，对EvansI、II型骨折LCP、DHS均适用，对于EvensⅢ、Ⅳ、V型骨折首选LCP，慎用或不用DHS。但本研究样本量较小存在偏倚等缺陷，有待进一步的研究。

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