米非司酮联合冰水囊用于瘢痕子宫中期妊娠引产

宋艳飞 高志华 王凤云

目前，随着剖宫产率逐年上升，瘢痕子宫的再次妊娠者也随之增加,有关瘢痕子宫中期妊娠引产问题越来越受到产科同仁们的重视。由于瘢痕子宫中期妊娠引产有子宫破裂的风险，因此瘢痕子宫中期妊娠被列为中期引产禁忌证[1]。近年来，随着手术技术的提高和超声技术的发展，瘢痕子宫引产的安全性有了很大提高，使瘢痕子宫中期妊娠不再是中期引产的禁忌。目前最常用的方法为米非司酮联合利凡诺羊膜腔注射引产术，但是这种方法引产后多有胎盘胎膜残留，术后清宫率高，清宫术也增加了子宫破裂的风险，而且肝肾功能异常者禁用，所以其应用也有一定的局限性。我院自2008年1月～2010年12月对60例瘢痕子宫中期妊娠患者采用米非司酮联合冰盐水水囊引产取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择2008年1月～2010年12月到我院自愿要求终止妊娠的瘢痕子宫患者120例，分为两组。观察组(60例)为米非司酮+冰盐水小水囊引产，对照组(60例)为米非司酮+利凡诺羊膜腔注射。

1.2 病例临床特征 (1)均有一次子宫下段横切口剖宫产史，手术后均无子宫不良愈合史。(2)既往月经正常，临床确定孕周16～26周，子宫大小及超声结果与孕周相符。此次妊娠距剖宫产时间2～10a。(3)引产前均进行常规查体，查血尿便常规，肝肾功能，凝血功能，急症输血四项，阴道分泌物常规检查，心电图，妇科彩超了解子宫瘢痕愈合良好，子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层回声均匀、连续，无过度薄弱区[2]，胎盘附着位置正常。(4)两组病例经统计学处理在年龄、孕周、孕产次数、体重、文化程度方面的差异无统计学意义，具有可比性。

1.3 方法 两组入院后均口服米非司酮2d，早50mg，晚25mg，共150mg，服药前后2h禁食水，并行阴道宫颈碘伏擦洗消毒，Bid×2d。入院第3d上午行引产术。观察组予冰水囊引产，水囊放置：患者排空膀胱后取膀胱截石位，碘伏消毒术区皮肤，铺无菌孔巾，再次消毒阴道、宫颈及阴道穹窿，用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇固定宫颈，测试水囊无泄漏后，用长弯钳将水囊送入宫颈内口上方，先注入0～4℃生理盐水20ml，牵拉无滑脱后继续注入生理盐水，盐水量为妊娠月份×30ml,最多不超过200ml。注冰盐水完毕后水囊的尿管尾部打结，用含庆大霉素16万单位盐水纱布2块包裹其尾部，置入阴道内。超声下观察水囊无泄漏，置于宫颈内口以上，无胎盘早剥。术后留置导尿，水囊拖出后拔出导尿管。术后嘱患者平卧2小时，术后24h胎儿仍未娩则取出水囊。对照组用9号腰穿针行腹壁利凡诺100mg羊膜腔内注射引产。两组胎儿娩出后均常规肌肉注射缩宫素10U促子宫收缩，术后2h内用弯盘收集阴道出血统计出血量。产后常规检查软产道，确认有无裂伤，次日B超检查了解胎盘胎膜残留情况，决定是清宫。

1.4 观察指标 (1)临产发动时间：从置水囊到出现规律宫缩的时间。(2)总时间：从置水囊到胎儿娩出的时间。(3)引产成功率：术后72h胎儿胎盘未排出者为引产失败。(4)术后病率(引产后24h内体温2次或2次以上≥38℃)。比较两组的临产发动时间、引产总时间、产后出血量、引产并发症、术后病率、术后清宫率、住院天数来评价两种不同引产方法的临床效果。

1.5 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件进行x2检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法引产时间的比较 观察组临产发动时间及引产总时间小于对照组，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两种方法引产时间的比较(/h)

2.2 两种方法引产后情况的比较 观察组引产成功率小于对照组，但比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者术后清宫率、术后病率、住院天数小于对照组，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组产后2h阴道出血量方面差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均无一例发生宫颈裂伤和子宫破裂，见表2。

表2 两种方法引产后情况的比较

3 讨论

瘢痕子宫中期妊娠被列为中期引产禁忌证[1]，可能与既往剖宫产多采用古典术式，且对子宫瘢痕检测手段和技术水平有限有关。随着检测技术的进步和手术方法的不断改进, 剖宫产后瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性大大提高[2]。正常愈合的瘢痕子宫再次妊娠足月时60%～80%可以经阴道正常分娩,说明愈合良好的瘢痕可以承受分娩时的宫腔压力,这也为瘢痕子宫中期妊娠引产提供了安全依据[2-3]。瘢痕子宫中期妊娠引产的特点是：中期妊娠宫颈不成熟，而且子宫下段剖宫产术后瘢痕组织增加了宫颈扩张的难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长。

中期妊娠引产的成功与否与宫颈成熟状态密切相关。米非司酮为受体水平抗孕激素药物，在体内与孕酮竞争受体，干扰孕酮对妊娠的支持[4]，还可以作用于子宫内膜受体，引起蜕膜组织变性，促进内源性前列腺素的释放，促进宫颈的软化，诱发并加强宫缩。米非司酮口服吸收好，1h达高峰，48h下可见宫颈胶原纤维降解而发生溶解[5]，发生类似足月临产的宫颈扩张。

目前米非司酮联合利凡诺羊膜腔注射常用于瘢痕子宫中期妊娠引产，该方法虽然安全、引产成功率高，但多有胎盘胎膜残留，术后清宫率高，增加了子宫破裂的风险、病人的痛苦和经济负担，而且肝肾功能异常者及有过敏者禁用。因此这种方法也有一定的弊端。

水囊引产时将水囊放置在宫壁与胎膜之间，增加宫内压和机械性刺激颈管，有直接扩张宫颈管的作用，诱发和引起子宫收缩促使胎儿和胎盘排出。而应用冰水囊引产是在水囊内注入冰生理盐水,减少了注水量，依靠物理刺激引发宫缩和刺激颈管扩张,降低了子宫破裂的风险。本研究表明，米非司酮联合冰水囊引产成功率高，术后清宫率、术后病率、患者住院天数均小于米非司酮联合利凡诺引产组，减少了患者痛苦和住院费用，因此米非司酮联合冰水囊用于瘢痕子宫中期妊娠引产值得临床推广应用。但需谨慎选择病例，对术前彩超提示子宫瘢痕愈合欠佳的病例及有子宫体-下段纵切口剖宫产史者，应禁止使用该方法，避免子宫破裂的发生。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民出版社，2002：30.

[2]王建梅,李奕,张钰.药物联合冰水囊用于剖宫产后瘢痕子宫妇女中期引产的临床观察[J].中国计划生育学杂志,2008,5(151):292-294.

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