行冠脉造影老年患者212例脉压、脉压指数与冠状动脉病变的关系

陈 静 朱 峻 林 源 黄之杰 段玉琴

(成都军区总医院干部病房，四川 成都 610083)

高血压在冠心病的发生发展中起较大作用，且血压水平与冠心病发病率有密切关系。另外，有研究〔1～3〕表明动脉脉压(主动脉脉压、肱动脉脉压)能够反映动脉弹性情况，与收缩压(SBP)和舒张压(DBP)相比能够更好地预测心血管事件的发生。但脉压(PP)本身具有一定的可变性，脉压指数(PPI)能够同时反映血管的固有和动态的顺应性，并且变化幅度小于PP〔4〕。本研究通过24 h监测行冠脉造影的老年住院患者血压取其平均值，探讨肱动脉PP、PPI与冠状动脉关系。

1 对象与方法

1.1 对象 我院2007年8月至2010年3月行冠脉造影的老年住院患者212例，其经冠脉造影确诊为冠心病患者152人，非冠心病患者60人，年龄60～78岁，其中男100例，女102例。选择标准如下:年龄≥60岁首次入院患者，经我院心内科诊断疑似冠心病患者。排除患有严重感染性疾病、严重肝肾功能损害、恶性肿瘤和血液疾病等疾病患者。两组患者在年龄、性别、吸烟、冠心病家族史方面无统计学意义(P＞0.05);冠心病组BMI明显高于非冠心病组(P＜0.05)。见表1。

1.2 冠脉造影 经肱动脉穿刺，Judkin法选择左、右冠状动脉，每支血管进行最优多体位造影，结果判断由同一有经验工作人员完成。(1)冠脉造影阳性结果判断:右冠状动脉(RCA，含后降支或左室后支)、左冠状动脉主干(LM)、回旋支(LCX，含主要钝缘支)或左前降支(LAD含主要对角支)中至少1支血管狭窄程度≥50%为冠脉造影阳性，将患者归入冠心病患者组;狭窄＜50%则为阴性，为非冠心病患者。(2)冠心病变支数判断:造影显示血管径狭窄≥50%病变时，若RCA、LAD或LCX中任一支狭窄者为冠脉单支病变者;若造影显示病变支数＞1支，则病变支数按照冠脉造影显示支数计算。造影显示LM病变，不论LAD或LCX是否存在病变，冠脉病变的支数均为双支;若LM病变合并RCA的病变则冠脉病变支数判为3支。(3)冠脉狭窄程度:采用直径法百分数法，若同时病变涉及多支血管或病变在1支血管上存在多处病变时，选狭窄最严重的为冠脉狭窄程度的结果。

表1 两组患者基本资料比较(x±s)

1.3 血压测量 采用BT227-AMR401B 24 h动态血压监测仪(北京中西远大科技有限公司提供)监测动态血压，时间设置如下:7:00～19:00每40 min测压1次;19:00～7:00每1 h检测1次血压;监测期间尽量减少剧烈活动。计算24 h平均PP和PPI(PPI=PP/SBP)。将PP分为≤60 mmHg和＞60 mmHg;PPI分≤0.500和＞0.500两个层次。

1.4 冠状动脉造影评分的判断标准 采用Gensini法对病变血管定量评分，冠脉病变总分为各病变狭窄评分×病变部位系数累积和。各个冠脉病变总分为患者冠状动脉病变狭窄程度总积分。

1.5 统计学分析 采用EpiDate3.12进行数据双录入，Check模块纠错和Validate一致性比较进行数据清洗。计量资料用x±s表示，采用SPSS17.0软件进行计量资料的t检验、计数资料的χ2检验和Spearman等级相关分析。

2 结果

2.1 不同PP分组的各指标变化 冠心病组患者随着PP升高，24 h SBP、PPI、冠脉病变血管支数、冠脉病变积分和冠脉狭窄的程度均增高，并且两个PP分组中差异显著(P＜0.05)，见表2。冠心病组和非冠心病组PP≤60 mmHg和PP＞60 mmHg者分别为89 vs 25例、63 vs 35例，组间比较差异显著(χ2=4.93，P ＜0.05)。

2.2 不同PPI各项指标比较 冠心病组患者随着PPI的增加，SBP、PP、冠脉病变血管支数、狭窄程度和积分显著增加(P＜0.05)，DBP则呈下降趋势，且差异不显著(P＞0.05)。见表3。冠心病组和非冠心病组PPI≤0.500和PPI＞0.500者分别为48 vs 52例、104 vs 8例，差异显著(P＜0.05)。

表2 冠心病患者不同PP分组的各指标比较(x±s)

表3 冠心病患者不同PPI分组各项指标比较(x±s)

2.3 相关分析 以PP冠脉血管病变支数为因变量，分别以PP、PPI为自变量进行Spearman分析，相关系数r分别为0.308、0.443(P＜0.05);以冠脉狭窄程度为因变量，PP、PPI为自变量进行相关分析，相关系数r分别为0.411、0.445(P＜0.05);以冠脉病变积分为因变量，PP、PPI为因变量相关系数为0.446、0.505(P＜0.05)。而分别以血管病变支数、狭窄程度和冠脉病变积分为因变量，SBP、DBP为自变量的Spearman分析结果无相关性(P＞0.05)。

3 讨论

冠心病病理基础之一是冠状动脉粥样硬化导致冠状脉狭窄，而冠脉造影是判断冠状动脉病变重要方法，本研究选择冠脉造影和国际通过的直径法和血管积分法对冠脉病变阳性结果进行判断，保证结果的准确性和精确性。大量的心血管疾病前瞻性研究表明SBP与心血管发生存在连续性线性关系，并且越来越多的研究表明PP对于预测心血管事件具有较大的作用，PP能够反映血管壁的增厚、钙化等情况。同一个体的PP值可以有多个时间段的SBP与DBP差值组合，因此PP在同一个体中均存在较大的可变性，采用同一个体PP值来预测不同个体血管病变程度的差异是很难的。由于PP自身存在的局限性，本研究采用24 h动态血压监测方法或者24 h平均SBP及DBP值，降低信息偏倚。虽然PP存在局限性，大量研究表明PP在预测心血管事件方面仍是一个有意义的指标，如ASCOT-CAFE等〔5〕研究表明在影响心血管疾病的危险因素(血脂、血糖、血肌酐、BMI)中，PP是最优的预测心血管事件因子。Madhavan等〔6〕在高血压患者中的前瞻性研究结果表明，采取治疗措施前，PP≥63 mmHg的患者在约5年的随访时间内心肌梗死脑卒中的发生率将有增加趋势。本结果发现PP是预测冠脉病变的重要指标，与国内外研究相一致〔5，6〕。

PPI是运用非线性弹性腔理论推导出来的一个新血压参数，因此PPI同时反映了血管固有的和动态性的顺应性;另外，0＜PPI＜1，在数值方面属于一个无纲量值，PPI随着PP的变化而变化，不同个体的PP相同而SBP或者DBP不同时，个体间的PPI差异就会比较真实地反映血管病变程度的差异;同理，同一个体SBP和DBP不同的时间点可能不同，可能出现PP变化较多，但PPI变化则相对稳定，这样就减小了同一个体的离散度，增加了不同个体的可比性，相对PP能较好地反映血管病变的程度大小，因此PPI是预测心血管事件的一个重要因子甚至优于PP的预测作用。Health〔7〕等在1 924例中老年人4.3年前瞻性队列研究中表明SBP、DBP、PPI均可与冠心病的发病呈正相关，并且PPI相关性最高。田丽晓等〔8〕在对547例患者进行冠脉造影检查发现PP及PPI与冠脉狭窄程度密切相关，且PPI在一定程度上较PP有更大优势。本研究结果表明PPI与冠脉病变血管支数、冠脉狭窄程度和冠脉病变积分呈正相关，与国内外研究相一致〔7，8〕;本结果亦表明 PPI所反映冠状动脉病变情况与真实情况更加符合。

1 Benetos A，Thomas F，Joly L，et al.Pulse pressure amplification:a mechanical biomarker of cardiovascular risk〔J〕.JACC，2010;55(10):1032-7.

2 薛 静.脉压、脉压指数与冠状动脉病变的关系〔J〕.实用诊断与治疗杂志，2007;21(2):142-3.

3 Assmann G，Cullen P，Evers T，et al.Importance of arterial pulse pressure as a predictor of coronary heart disease risk in PROCAM〔J〕.Eur Heart J，2005;26(20):2120-6.

4 杨鹏麟，徐定修，张素勤.脉压指数评价血管硬化的可行性探讨〔J〕.中华心血管病杂志，2002;30(6):334-7.

5 The CAFE Investigators，for the Anglo-Scandinavian Cardiac Out-comes(ASCOT)Investigators.Differential impact of blood pressure lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes:principal results of the Conduit Artery Function Evaluation(CAFE)study〔J〕.Circulation，2006;113(9):1213-25.

6 Madhavan S，Ooi WL，Cohen H，et al.Relation of pulse pressure and blood pressure regulation to the incidence of myocardial infarction〔J〕.Hypertension，1994;23(3):395-401.

7 Health D，Edwards JE.The pathology of hypertension pulmonary vascular disease:a description of six grades of structural changes in the pulmonary arteries with special reference to congenital cardiac septal defects〔J〕.Circulation，1998;18∶533-9.

8 田丽晓，李 凌，白雪洋，等.脉压、脉压指数与冠脉狭窄程度的相关性分析〔J〕.临床荟萃，2009;24(2):96-8.