对青岛某社区实施高血压建档管理的实践

266071 济南军区青岛第二疗养院 于海霞

随着社会经济的发展和生活方式的改变以及人口的老龄化，高血压患病率呈上升趋势。高血压已成为当今严重危害人类健康的主要疾病之一，是冠心病、脑卒中的主要危险因素[1]。在社区内开展高血压健康教育是目前高血压综合防治的重要措施之一。我院为青岛某社区定点医保医院，我们将本社区120例高血压患者进行建档管理，规范治疗，定期随访，积极给予健康教育，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择青岛某社区120例高血压患者作为研究对象，均符合1999年世界卫生组织(WHO)和国际高血压学会提出的标准[2]。男62例，女58例；年龄35～88岁，平均年龄60.2岁；Ⅰ期25例，Ⅱ期60例，Ⅲ期35例。

1.2 方法

1.2.1 建立健康档案与随访 对120例高血压患者进行登记，包括个人健康档案编号、姓名、性别、年龄、住址、电话、病史、病程、症状、体征、降压用药情况、生活习惯、运动情况、并发症等。根据患者血压水平、危险因素评估、危险性分层进行高血压分类、评价，制定健康教育方案。每月随访1次，血压稳定后，每2～3个月随访1次。

1.2.2 随访内容 危险因素的控制情况，健康教育的认识程度，生活方式及行为改变情况；血压、血糖、血脂、体质量的控制情况；服药及药物反应情况；各靶器官功能情况等。根据随访结果及时调整治疗方案，并进行健康教育，用药指导，提高患者对高血压的认识。

1.2.3 健康教育 对每位高血压患者进行6个方面的健康教育专题宣传，具体包括：①疾病知识教育。②心理指导。③饮食及生活习惯指导。④用药知识教育。⑤运动指导。⑥自我监测指导。⑦自救指导。

2 结果

从患者建档时填写的问卷与健康管理1年后填写的问卷比较，可发现，经过健康教育后，患者对高血压疾病相关知识知晓率有明显提高，特别是对吸烟、酗酒的危害，对盐与高血压关系，糖尿病危害的知晓率有明显提高。健康教育前后血压变化情况也有明显差异(表1～2)。

表1 建档时与建档后1年疾病相关知识知晓率比较(n)

表2 高血压患者管理前后SBP和DBP的变化

3 讨论

本组高血压患者通过建档后进行健康管理1年，取得了满意效果，多数患者血压控制在正常值。高血压理想治疗(HOT)研究显示，收缩压降至138 mmHg，舒张压降至82 mmHg为最佳水平，可使高血压患者心血管事件发生率降低30%。高血压属于终身疾病，需要长时间服药，目的是控制血压，减少靶器官的损害，提高生活质量，预防心脑血管疾病的发生。而有效地控制血压必须采取系统有效的档案管理，规范化和个体化的治疗[3]。以社区为基础控制不良生活行为为手段的综合防治模式是高血压控制的最有效途径[4-5]。因此加强高血压病人社区管理成了至关重要的措施。本研究应用的高血压病例管理方案是参照《1999年世界卫生组织及国际高血压协会(WHO/ISH)高血压处理指南》的原则并根据我院目前社区卫生服务水平而制定的。其结果显示：参加病例管理的高血压患者无论是SBP还是DBP都有明显下降。健康促进理论认为，生活行为的改变需要一个长期的过程，需要长期坚持不懈地对患者进行健康教育和监督。从本研究结果可以看出，社区病例管理有利于整个人群血压控制率的提高。该方案为患者进行生活方式的改善提供了详细的指导和要求，对于小区居民中的高血压患者来说增加了预防保健知识，提高了服药的依从性，增加了战胜疾病的信心，延缓和减少了并发症的发生，降低了小区居民的医药费用开支；对于小区居民建立良好和健康的行为方式，提高生活质量，保保护和促进人类的身心健康有非常重要的意义。同时，把党中央对人民群众的关怀落在了实处，为解决老百姓看病难、看病贵问题，构建和谐社会作出自己应有的贡献。

综上所述，对小区居民进行健康建档管理与危险行为干预不仅是治疗疾病的一种手段，也是医院到社区工作的延伸。社区健康管理方案的实施可以有效降低社区高血压患者的血压水平，提高血压治疗率和控制率，改善患者的危险行为，减少心脑血管病的发病率和死亡率，值得推广。

[1]蔡淑芬，邱伟兰.健康教育对高血压患者服药依从性的影响[J].现代临床护理，2006，5(3)：71-72.

[2]张延杰，吴时达.1999年世界卫生组织及国际高血压协会(WHO/ISH)高血压处理指南[J].心血管学进展，1999，20(3)：177-181.

[3]陆再英.高血压治疗的规范化和个体化[J].中华心血管病杂志，2006，34(1)：92-94.

[4]Iso H，Shimamoto T，Yokota K，et al.Community-based education classes for hypertension control A 1.5-year randomized controlled trial[J].Hypertension，1996，27(4)：968-974.

[5]李立明，胡永华，曹卫华，等.原发性高血压的社区综合防治研究[J].北京大学学报：医学版，2002，34(5)：519-525.