唐由之治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变经验

周尚昆

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CEC）简称“中浆”。 常出现不同程度视力下降或视物模糊，视物变形、变小，并伴色觉异常，中心或旁中心相对或绝对暗点，属于中医“视瞻有色”、“视直为曲”、“视大为小”等范畴。唐由之老师行医60余年，治疗该病经验丰富，现将跟随唐由之老师治疗本病的一些体会总结如下。

1 内虚为本，邪犯为标

《内经》中云：“正气存内，邪不可干”（《素问遗篇·刺法论》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。当人体脏腑功能低下或亢进，正气相对虚弱，卫外不固，或人体阴阳失调的情况下，病邪内生，或外邪乘虚而入，均可使人体脏腑组织及经络官窍功能紊乱，发生疾病。《灵枢·口问》云：“故邪之所在，皆为不足。”《灵枢·百病始生》也说：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”从该病的诱因上看，常在工作劳累，熬夜，或精神压力过大，情绪激动之后发生，可能是这些不良因素长期作用于人体，导致机体脏腑组织功能紊乱，正气不足，卫外不固，最终导致内外各种致病邪气，乘虚侵袭人体，影响脾、肺、肾三脏代谢水湿功能失常，水湿上泛，引起眼底水肿，渗出形成，及神经上皮层浆液性脱离等病理改变。在整个发病过程中和肺的通调水道功能、脾主运化水湿功能以及肾主水等功能有关。因此唐由之老师认为，“中浆”的病机应以内虚为本，邪犯为标，虚者肺、脾、肾，标者风热、风寒。

2 局部辨证，兼顾全身

中医之所以能生生不息，辨证论治是关键。在现代检查仪器的帮助下，我们能够看到眼底，并对黄斑部的具体病变定量观察。从患者的眼底表现来看，以黄斑部神经上皮层或色素上皮层浆液性脱离为主要表现者，考虑为水湿储留，多采用宣肺化饮、健脾利水的方法治疗；眼底水肿兼见渗出，若水肿明显，则从脾肺论治，若水肿基本消失，渗出为主者，则在健脾益气的基础上增加活血药及化痰散结药，以促进渗出吸收；若为反复迁延的患者或病至后期，眼底体征不明显，但视物变形，变色等症状犹存者，则考虑病久必虚，根据肝开窍于目，瞳神属肾水的五轮理论等，重在补肝肾明目；若患者全身症状明显，或有明显诱因者，则在局部辨证的基础上兼顾全身。唐由之老师认为用药如用兵，正所谓是“兵无长势，水无常形”，应根据疾病的不同诱因，所处的不同阶段，参照全身和眼部情况，辨证治疗。如患者失眠较重，纳差者则要考虑心脾两虚的情况；若患者工作压力过大，劳累后引起CEC，有神疲乏力等症状者，则要考虑气血不足等。

3 分型论治，有所偏重

根据该病所处的不同阶段，以及眼部及全身表现，唐由之老师将该病分为3个基本证型：脾虚水泛，风邪侵袭；脾虚水泛，气血瘀滞；肝肾亏虚，气血不足。对于初发患者，眼底常以黄斑部盘状水肿脱离为主要表现，根据《内经》中“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》），“风者百病之长”（《素问·风论》），“伤于风者上先受之”（《素问·太阴阳明论》）的论断，辨证为脾虚水泛，风邪侵袭。采用健脾利水，疏风清热的治疗方法。选用黄芪、炒白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、栀子、连翘、荆芥、防风、葶苈子等。当眼底水肿基本消失，残留少量渗出时则减少疏风清热药物的用量，选用健脾利湿，化瘀软坚的方法，在健脾利湿药的基础上选用蒲黄、姜黄、丹参、赤芍等；病至晚期，眼底渗出水肿已消，但患者眼前暗影仍在，视物变形尚存，则辨证为肝肾亏虚，气血不足，治疗以补肝肾明目为主，适当选用活血利水药物，重用菟丝子、枸杞子、楮实子、金樱子等以巩固疗效，促进视功能的恢复。对于反复发作或陈旧性“中浆”患者，根据“新病多实，久病多虚”特点，多从虚论治，选用六味地黄丸加减治疗。中医的精髓是辨证论治，若患者全身症状明显，则要辨病辨证相结合，结合诱因观察主要矛盾和次要矛盾，灵活运用，不可拘泥于一证、一方。

4 预防为主，起居有常

“中浆”是有一定自限性的疾病，3～6个月内不用任何治疗大部分可自愈。恢复后大多数患者中心视力可恢复正常。但是多次复发，病程长的病例可能有轻至中度视力减退，甚至视物变形不消退，视功能不能完全恢复正常。因此唐由之老师认为预防是关键：要以固护正气为主，养成良好的生活习惯；正确对待工作中的压力和挫折，学会放松自己的心情，避免情绪的过分波动；保证充足的睡眠。一旦发生该病要积极治疗，以缩短病程，防止复发。

附：典型病例：××，男，29 岁，病历号：021149。2004年2月3日就诊。主诉：右眼视物模糊20天。2个月前，患者工作劳累，除夕熬夜一通宵，次日自觉视力下降，眼前有暗影。到通州市人民医院查FFA提示：中浆。未用药。门诊检查：视力右眼：0.5，不能矫正，左眼1.5。查眼底：右眼黄斑部2 PD范围水肿，中心凹反光消失，黄斑部有少量渗出。诊断：右眼中心性脉络膜视网膜病变。方用：荆芥、防风各15 g，薄荷 10 g，炒栀子 15 g，连翘 15 g，细辛 4 g，车前子包 20 g，泽泻 20 g，牛膝 15 g，炒白术、炒白芍各15 g，柴胡6 g。每日1剂。2004年2月14日二诊，患者自觉视力明显提高，查视力右眼0.8，左眼1.5。右眼底黄斑部水肿有所减少，中心凹周围见圆点状硬渗，中心凹反光仍不可见。中药守上方加丹参20 g。2004年3月9日三诊：查视力右眼1.0，左眼1.5。患者眼底水肿不明显，渗出减少，中心凹反光弥散，上方加赤芍15 g，丹参改为15 g。2004年4月1日四诊：患者视力进一步提高，右眼1.5，左眼1.5。右眼底水肿渗出消失。调整处方：白术15 g，防风12 g，黄芪25 g，枸杞子 20 g，菟丝子 15 g，泽泻 15 g，山茱萸10 g，楮实子 15 g，丹参 15 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，柴胡6 g，7剂，每日1剂以巩固疗效。OCT情况见图1、图2。

图1 2004年2月3日初诊，右眼视力0.5，黄斑部水肿，神经上皮层浆液性脱离。图2 2004年4月1日四诊。右眼视力1.5，黄斑水肿消失。