探讨烧伤病房鲍曼不动杆菌的临床特点及防控措施

110812 沈阳军区第202医院 马萍 张枫 朱莉 李静玫 李海峰

随着抗菌药物的广泛应用，细菌对其产生的耐药性已成为当前全球性的严重问题。在抗菌药物选择的压力下，存在着多重耐药菌株，其中，不动杆菌对抗菌药物的敏感性发生了变化，鲍曼不动杆菌是院内感染不动杆菌中最主要的菌种，其耐药性也高于其他不动杆菌。近年来鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上升趋势[1]，给临床治疗带来一定困难。我院烧伤病房自2009年第一例泛耐药鲍曼不动杆菌从外院传入以来，鲍曼不动杆菌的分离率及对抗菌药物的敏感性等都发生了一定的变化。为了解鲍曼不动杆菌在烧伤病房的临床感染和耐药状况，以便采取有效的防控措施，现将我院2009—2010年烧伤病房鲍曼不动杆菌的流行特点及细菌耐药性分析如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 33株鲍曼不动杆菌分离来自本院烧伤病房住院患者送检的烧伤创面分泌物、痰、尿、血液等细菌培养标本，标准菌株铜绿假单胞菌ATCC 27853购自卫生部临床检验中心。

1.2 仪器 使用Bact-IST珠海黑马微生物分析系统进行细菌鉴定。

1.3 细菌分离与鉴定 细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》第3版进行；细菌鉴定采用Bact-IST珠海黑马生物微生物鉴定分析系统鉴定到种。

1.4 药敏试验 采用纸片扩散法(K-B法)进行，判定标准严格按美国临床实验室CLSI药物敏感性判断标准进行。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌临床标本检出情况 2009—2010年烧伤病房的临床标本共分离鲍曼不动杆菌33株，在非发酵菌中检出率仅次于铜绿假单胞菌。其中2009年检出9株，占8.0%(9/113)，位居第3位；2010年检出24株，占17.9%(24/134)，位居第2位(表1)。

表1 2009—2010烧伤病房菌群分布情况

2.2 鲍曼不动杆菌临床分布情况 33株鲍曼不动杆菌主要来自于烧伤创面分泌物，2009年66.7%(6/9)，2010年66.7%(16/24)，其次是痰液及尿液(表2)。

表2 2009—2010年烧伤病房鲍曼不动杆菌标本来源分布

2.3 抗菌药物敏感试验结果 2009—2010年33株鲍曼不动杆菌对15种抗菌药物药敏结果可以看出其对多种抗菌药物多重耐药(表3)。

表3 鲍曼不动杆菌对15种常用抗菌药物药敏率[n(%)]

2.4 病区环境及医务人员手卫生学调查 我们对烧伤病房易受污染的环境、医疗用品及直接接触病人的医务人员手卫生进行细菌学监测，共采样22份，其中物体及医疗用品12份，检出鲍曼不动杆菌8份，阳性率为66.7%，主要分布在翻身床、扫床毛巾、治疗车、病房钥匙、护士站台面、电脑键盘及相关医生的办公桌表面；医务人员手共采样10份，检出鲍曼不动杆菌4份，阳性率为40.0%(表4)。

表4 医务人员手鲍曼不动杆菌检出情况

3 讨论

3.1 鲍曼不动杆菌的生物学特点 鲍曼不动杆菌属于非发酵菌，是条件致病菌，广泛分布于自然界，来源于环境，定植于人体，对环境生存能力极强，具有耐干燥、不易被消毒剂灭活等生物学特点，易造成医院内感染暴发流行，已成为医院感染重要条件致病菌。在烧伤病房由于烧伤患者皮肤、黏膜受损，屏障作用遭到破坏，且血浆大量渗出，致使损伤表面营养丰富，为感染菌生长提供了有利条件。且烧伤患者免疫力低下，接受侵入性操作频率高，是医院感染的高发科室的人群。近年来，不动杆菌属在临床样本中的分离率逐年提高，由鲍曼不动杆菌引起的感染约占其中的80%～90%[2]。

3.2 我院烧伤病房患者感染病原菌特点 本次调查显示，两年来我院烧伤病房患者感染病原菌首位的是金黄色葡萄球菌，2009年和2010年分别占23.0%、23.1%。阴性杆菌检出主要是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，2009年和2010年铜绿假单胞菌分离率分别是20.4%和11.2%，占烧伤患者感染病原菌的第2、3位；鲍曼不动杆菌分离率分别是8.0%和17.9%，占烧伤患者感染病原菌的第3、2位，从中可以看出鲍曼不动杆菌分离呈上升趋势。

3.3 鲍曼不动杆菌感染与病房环境、医疗用品的污染关系 从我们对烧伤病房的环境卫生学监测中可以看出，鲍曼不动杆菌的环境污染率为66.7%，本次污染率高与调查主要着重在易受污染部位有一定关系，同时也说明了环境污染与烧伤病房鲍曼不动杆菌传播密切相关，可能是以医疗用品和物品为媒介而引发传播。

3.4 鲍曼不动杆菌对15种抗菌药物的敏感性 鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有天然耐药性，其耐药机制主要是外膜孔通道蛋白表达的降低或缺失和主动外排泵系统的亢进，青霉素结合蛋白的改变，使细胞内有效药物减少而耐药，导致鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类、氨基糖苷类等多种抗菌药耐药。本次烧伤病房鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、美洛培南)的耐药率由2009年的44.4%上升至2010年的66.7%，对临床常用的3代头孢菌素，头孢噻肟和头孢吡肟的耐药率为75.0%～77.8%。头孢哌酮/舒巴坦中度耐药率为33.3%～44.4%。并出现3例泛耐药菌除对米诺环素敏感外其他抗菌药均耐药。从临床资料得知我院首例鲍曼不动杆菌感染是由外院转入患者带入，以后在烧伤病房其他患者中不断有散发或定植现象。此菌治疗上非常棘手，且菌种呈多样化，患者常发生多株和多种耐药病原菌的同时感染。这一方面可能与烧伤患者大面积皮肤黏膜受损屏障功能丧失、免疫功能低下、多次手术、广泛应用抗感染性药物等有关，从而发生多个烧伤部位同时或先后发生感染及菌群交替现象。另一方面可能与大面积烧伤患者首选碳青霉烯类抗菌药物进行降阶梯治疗，作为经验性用药的选用方式有关。再一方面可能与碳青霉烯类抗菌药物在临床上逐年大量应用使得耐药率逐年升高有关[3]。

3.5 鲍曼不动杆菌感染与医务人员手卫生依从性的关系从医务人员手卫生学监测中可以看出，医务人员手鲍曼不动杆菌检出率为40.0%，其中医生检出率为60.0%，护士检出率20.0%，说明医务人员手卫生依从性较差，特别是医生在接触患者前和在两患者之间的手卫生依从性更低[4]，可能与烧伤病房鲍曼不动杆菌传播密切相关。医务人员手卫生依从性越高，则医院感染率越低。资料显示，医务人员的双手是致病菌传播的主要媒介[5]，手卫生是预防微生物交叉传播从而防止医院感染的重要因素之一。因此，强化手卫生，防止外来菌定植及传播是非常必要和可行的预防感染的重要手段。

3.6 加强鲍曼不动杆菌医院感染控制工作 建立和完善对多重耐药菌的监测，这是一个实际落实起来相当难的工作，但必须认真落实。①谨慎使用抗菌药物，加强抗菌药物的耐药性监测。必要时对某些抗菌药物的使用加以限制，减少和延缓耐药菌的产生。重视感染性疾病的病原学检查，根据细菌检出和药敏测定结果，提供临床合理用药的重要依据。②强化消毒隔离措施，对病房环境及物体表面进行消毒；对已知感染或定植泛耐药菌患者实施床边消毒，采取接触隔离措施，要有明显的隔离标识；对多重耐药菌感染患者，首选单间隔离，或将同类病菌感染者或定植者安置在同一病房。③正确对诊疗器械、器具进行消毒灭菌处理，做到专人专用。加强耐药菌病人物品管理，包括患者用过的具有传染性的物品、用具，体液和分泌物及医疗废弃物的处理，防止交叉传播。④强化医务人员的无菌观念，加强手卫生教育，对各类人员进行手卫生培训，提高医务人员手卫生的依从性，坚持不懈地对医务人员进行多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，降低医院感染发生率。

[1]朱志斌，雷鸣.鲍曼不动杆菌的医院感染分布及耐药性研究[J].实用预防医学，2008，15(1)：219-221.

[2]汪复，朱德妹，胡付品，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2008，8(5)：325-333.

[3]侯盼飞，应春妹，汪雅萍，等.耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌产β内酰胺酶研究[J].中国感染与化疗杂志，2010，10(4)：285-289.

[4]郭蕾，张建云，卢娜.医务人员手卫生现状调查分析[J].江西医学院学报，2009，49(7)：111-112，114.

[5]李六亿.我国手卫生的现状、问题与改进对策[J].中国护理管理，2008，8(1)：17-19.