多种物理因子联合治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察

266071 济南军区青岛第二疗养院全军神经疾病诊疗康复中心 刘依凌 孙姗姗

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是指脑血管病并发的肩、手疼痛和运动障碍，它通常影响一个肢体，但有时也可影响多个肢体或身体的任何部位，仅有20%的病人能够完全恢复以前的活动[1]，文献报道在脑卒中的患者中其发病率高达12.5%～70.0%[2]。肩手综合征直接影响患者的日常生活活动及康复训练，使患者的全面康复和生存质量明显下降，因此，有效治疗肩手综合征对脑卒中患者的全面康复具有十分重要的意义。我科于2008-10—2010-10对21例脑卒中并发肩手综合征患者进行多种物理因子联合干预治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择脑卒中后偏瘫合并肩手综合征者42例，均为住院康复治疗的脑卒中患者。其脑出血及脑梗死的病例均经外院临床诊断及CT检查后符合全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管疾病诊断要点[3]。排除丘脑病变和病前明显肩关节疾病所致疼痛或运动障碍者。将42例患者随机分成两组，对照组21例，其中男12例，女9例；年龄60～82岁，平均67岁；左肩手综合征7例，右肩手综合征14例；病程在1个月内4例，1～3个月10例，3个月以上7例。观察组21例，其中男14例，女7例；年龄63～85岁，平均69岁；左肩手综合征9例，右肩手综合征12例；病程在1个月内3例，1～3个月13例，3个月以上5例。两组患者在性别、年龄、病程上无显著差异，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组在给予临床治疗的同时给予良肢位的摆放及主被动运动训练。方法、时间、运动训练量同观察组。观察组进行干涉低周波治疗、磁疗及电针和辅以必要的心理疏导等方法治疗。①干涉低周波采用日本产双通道干扰式低周波治疗仪CS-210，频率1 000 Hz，差频0～250 Hz。两组电极分别对置于肩关节(冈上肌、三角肌)，剂量以运动阈或患者耐受限为准，时间20 min，1次/d，20次为一疗程。②磁疗采用日本产HM-202磁振热治疗仪，导子置于患侧肩关节，温度设置50℃，轻微振动，频率(71±5)Hz，磁场强度170～630 Gs，20 min/次，1次/d，20次为一疗程。③取患侧上肢肩隅、曲池、外关、合谷等4穴，局部皮肤消毒后用9.9 cm(3寸)30号毫针直刺，进针后小幅度提插捻转，施以平补平泻手法，得气后接G6805-Ⅱ型电针治疗仪，用疏密波，频率为10～15 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min，1次/d，10次为一疗程。每种物理因子治疗间隔时间为30 min。

1.3 评定方法 对两组患者治疗前与治疗后各评定一次。疼痛评定采用直接评痛法中的目测类比定级法(visnal analogue scale，VAS)[4]95评定肩关节疼痛。日常生活能力评定(ADL)采用Barthel指数记分法评定患者的日常生活自理能力[4]55。

2 结果

两组患者经过1个疗程治疗后，VAS、ADL评分与治疗前进行比较并经统计学分析，治疗后较治疗前均有明显改善，而观察组治疗后的VAS、ADL评分明显优于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01，表1)。

表1 两组VAS、ADL评分比较(±s)

表1 两组VAS、ADL评分比较(±s)

注：与治疗前比较，①②P＜0.01

ADL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 6.87±0.23 3.54±0.16 64.12±3.32 72.81±3.32观察组 6.02±0.48 1.47±0.29① 68.74±3.12 83.84±2.58②组别 VAS评分

3 讨论

脑卒中后肩手综合征的发病原因及发病机制目前仍不十分清楚，目前大多数学者认为该并发症的发生与脑卒中患者不正确的运动模式导致肩、腕关节损伤、上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍等有关[5]。另外，脑卒中后支配肩部肌肉的神经缺失，致使患肢肌力、肌张力下降或痉挛，导致肩关节结构不稳定等也是引起肩关节疼痛的重要原因。

干涉低周波治疗患肩关节，可刺激冈上肌和三角肌中后部，激活这两组肌肉的神经纤维，使其有节律地发生收缩运动，促进体液加速回流，增强局部代谢，增加肌肉营养，有效提高肌张力，从而牵拉肱骨头回纳到正常解剖位置，解除因神经卡压而产生的疼痛症状。另外，根据低、中频电流作用人体的镇痛机制，干涉低周波以舒适的中频电流刺激传导非痛物质的粗纤维，干扰和阻断了痛觉的传导，同时促进体内脑啡肽、内啡肽等内源性吗啡样物质的释放而达到镇痛作用[6]，从而缓解肩关节疼痛。

磁场作用于生物体具有降低末梢神经兴奋性，促进血液循环，加快炎性渗出物的吸收与消散，促进创伤愈合等生物学效应，具有良好的止痛、解痉、消炎及修复作用，机械微振和温热的协同作用更加强了其疗效[7]。

电针治疗具有整体性和双向性调节的特点，治疗脑卒中偏瘫患者具有独到之处，但在传统取穴过程中，常强调“独取阳明”，其部分体针穴位在患者肌张力已有增加的情况下，不仅不利于肌张力下降，而且还会加重痉挛模式的形成[8]，因此根据偏瘫恢复阶段来设计电针处方，则更有利于患者更大程度的康复。肩手综合征常发生在卒中后的软瘫期，软瘫期治疗应以促进主动肌张力产生为主，此时可针刺上肢阴经，下肢阳经，意在诱发瘫侧上肢屈肌，下肢伸肌，增强肌张力，促进共同运动。

综上所述，多种物理因子联合对脑卒中后肩手综合征进行治疗有肯定和显著的疗效，积极治疗肩手综合征对脑卒中患者的全面康复及回归家庭、回归社会有十分重要的意义。另外，偏瘫下肢功能较易康复，而上肢功能的康复难度较大，加之肩手综合征的发生使康复更加困难，如何提高脑卒中偏瘫上肢功能的康复有待于同行的共同努力。

[1]徐本华.肩-手综合征的康复[J].现代康复，1999，3(11)：1332-1334.

[2]Kliniki C，Ogolnej I，Chirurgii R，et al.A historical review ofalgodystrophy：partⅡ [J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，1997，62(4)：353-358.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[4]南登 .康复医学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001.

[5]马诚，成鹏，尹佳.持续被动运动治疗脑卒中后肩痛的临床研究[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28(6)：384-386.

[6]郭万学.理疗学[M].北京：人民卫生出版社，1984：145-146.

[7]李辉.应用关节松动术、温热磁振疗法治疗肩周炎的临床疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2003，25(11)：704.

[8]李佩芳.针刺拮抗肌群治疗脑卒中后肌张力增高[J].中国康复，2001，16(1)：42-43.