经尿道前列腺电切及经尿道电汽化术治疗良性前列腺增生症临床疗效比较

蔡 政,卢建林,张 勇,孙 键

(南京医科大学附属苏州市立医院本部泌尿科,江苏苏州,215002)

2000年12月～2008年12月本院分别采用 经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)和经尿道电切术(TURP)治疗良性前列腺增生(BPH)患者共988例。现将这两种手术方式的临床相关指标进行比较,并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共入选BPH患者988例,平均BPH病史6年(2～10年),均经临床各项检查确诊为BPH,并排除严重的心血管内科疾病,无肿瘤患者,无严重不稳定性膀胱。其中使用T UVP治疗588例,平均年龄(75.2±15.2)岁,前列腺体积为(66.1±12.5)mL,术前最大尿流率(Qmax)为(7.7±3.3)ml/s,残余尿(150±55)mL,国际前列腺症状评分(I-PSS)为(28.3±5.7)分,生活质量评分(QOL)为(5±0.5)分,血清钠(142.2±3.3)mmol/L。使用T URP治疗 400例,平均(72.4±14.4)岁,前列腺体积为(62.6±12.7)mL,术前Qmax为(8.0±3.4)mL/s,残余尿(148±54)mL,I-PSS为(27.6±5.8)分,QOL为(5.5±0.5)分,血清钠(142.8±2.9)mmol/L。两组各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1。

1.2 治疗方法

患者术前均取截石位,硬膜外阻滞麻醉。术中监测血压、呼吸、心电图等各项指标。使用美国顺康电切镜,灌流液为5%甘露醇溶液,灌流压力为50～60 cmH2O。TUVP组输出功率240 W,电凝功率80 W;TURP组输出功率120 W,电凝功率60 W。经尿道置入电切镜,观察前列腺增生情况,了解膀胱内有无病变。具体的切割办法以前列腺的大小及增生部位而定,中叶明显增大者先切除中叶,如侧叶增生较重,先在6点处切至包膜,再循环切除。前列腺较大、明显突向直肠者,可在后期用手指在直肠内抬起腺体,以便切除安全。手术结束前仔细电凝止血,将膀胱内组织碎块冲洗干净,留置气囊尿管,手术结束测血清钠、钾,术后注意冲洗液颜色,依据尿色拔除导尿管,观察留置尿管时间及术后排尿情况。

2 结 果

两组患者手术均顺利,疗效满意。TUVP组手术时间(60.1±15.4)min,电切综合征(TURS)发生率0.68%(4/588),手术当天血清钠(141.2±2.2)mmol/L;TURP组相应的数据分别为(66.2±14.3)min,TURS发生率2.7%(11/400),手术当天血清钠(137.5±3.3)mmol/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量TUVP(132±25.2)mL,TURP(195.±32.2)mL,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

手术并发症较少,TUVP组及TURP组分别为8.7%、17.7%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

TUVP组留置导尿管时间(3.2±0.5)d,住院天数(4.3±0.5)d,术后1月 I-PSS(9.1±3.3),QOL(1.8±1.1),Qmax(17.7±8.5)mL/s;TURP分别为(3.2±1.5)d,(4.3±0.5)d,(9.2±3.8),(1.9±1.3),(17.6±9.1)mL/s,差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。两组患者术后随访情况见表5。

表1 两组患者一般情况术前比较

表2 两组患者手术前后Na+及K+变化情况比较

表3 两组出现各种手术并发症例数(n)

表4 两组患者术中及术后情况比较

表5 术后1,3个月两组患者随访结果

3 结 果

两组患者手术均顺利,疗效满意。TUVP组手术时间(60.1±15.4)min,电切综合征(TURS)发生率0.68%(4/588),手术当天血清钠(141.2±2.2)mmol/L;TURP组相应的数据分别为(66.2±14.3)min,TURS发生率2.7%(11/400),手术当天血清钠(137.5±3.3)mmol/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量 TUVP(132±25.2)mL,TURP(195±32.2)mL,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

手术并发症较少,TUVP组及TURP组分别为8.7%、17.7%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表 3)。

TUVP组留置导尿管时间(3.2±0.5)d,住院天数(4.3±0.5)d,术后1月 I-PSS(9.1±3.3),QOL(1.8±1.1),Qmax(17.7±8.5)mL/s;TURP分别为(3.2±1.5)d,(4.3±0.5)d,(9.2±3.8),(1.9±1.3),(17.6±9.1)mL/s,差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。两组患者术后随访情况见表5。

4 讨 论

自上世纪70年代以来TURP一直被认为是BPH的治疗“金标准”。目前西方国家90%以上的BPH手术采用TURP[1]。单纯TURP具有切除组织速度快,能够进行精细操作,切除部位热损伤小,术后创面易于愈合等优点。但有手术操作较难掌握,出血较多,操作时间过长,易出现TURS、尿外渗等缺点,另有尿道狭窄-尿失禁-逆行射精等远期并发症[2-3]。

TUVP于1995年开始应用于临床,主要原理是其使前列腺组织表面温度高达300℃以上,产生汽化和碳化作用,深层(2～3 mm)组织及动静脉凝固、坏死,冲洗液的吸收明显受阻,在术野清晰度、切割效率、减少出血和出现TURS方面优于T URP[4-5]。由于 TUVP在前列腺的创面可形成2～3 mm的凝固层,起到良好的止血作用,但凝固层的坏死、脱落也增加了感染的危险性,延长了术后尿路刺激症状的恢复时间,同时也增加了术后继发性出血和后尿道狭窄的发生率。

笔者将TURP组与T UVP组术前、术中及术后随访资料进行了统计学分析。两组患者在手术时间、术中出血量、电切综合征发生率、手术当天血清钠方面比较差异有统计学意义,其他指标组间比较差异无显著性。各组内患者的IPSS、QOL、RUV和 Qmax术前、术后比较,差异有统计学意义,但是术后两组间上述指标比较差异无统计学意义。本实验中TUVP组疗效满意,但少数患者亦出现一系列并发症。如T URS、术后出血、尿失禁、尿道外口狭窄、附睾炎等。虽然TUVP汽化过程中,大部分血管闭塞,因而水吸收明显减少,TURS发生机会也减少。但随手术时间的延长,仍不能避免大量水分吸收入血,发生TURS,所以手术的时间尽量控制在70 min以内。虽然TUVP术中出血较少,但可能因受患者因素如前列腺体较大、伴有糖尿病、高血压等,或术中操作因素如汽化电极移动过快、对较大血管没有及时止血、汽化切割层次不清、创面凸凹不等导致大量出血[6-8]。另外,TUVP常伴有一定的周围组织热损伤,如闭孔神经反射、前列腺包膜外性神经损伤、尿道外口静电损伤等,相应引起前列腺包膜穿孔、尿外渗、尿道外口狭窄等并发症,且在处理前列腺尖部是易灼伤尿道外括约肌,致尿失禁。近几年,笔者的经验是术前使用保列治可减少术中出血,术中切除组织时均应注意出血、止血,等到视野内“一片红”时再去寻找出血点就非常困难,盲目地电凝止血还可能造成意外的包膜穿孔,诱发 TURS。因此,一旦发生“外科包膜”意外穿孔,应尽快结束手术,并注意生命体征变化及患者主诉。恶心、呕吐是 TURS的先兆症状,应及时使用利尿剂与高渗盐水。术中连续监测血钠可以及时发现T URS先兆。

笔者在TUVP的基础上将TURP与 TUVP联合应用治疗BPH,取得了良好的治疗效果。术中首先使用铲状气化电极,利用其快速汽化切割和良好的凝固止血功能,快速汽化切除前列腺组织,然后降低电切输出功率,更换环状电切极电极,以降低热效应,切除膀胱颈部,修整已切除之前列腺部,使其创面平坦光滑。最后处理前列腺尖部组织用TURP这一步骤尤为重要,涉及到手术效果,要精心薄层切除增生之前列腺尖部组织,务必注意勿损伤尿道外括约肌,使之在直视下呈圆孔状。这种手术文献报道优于单用T URP或TUVP。TURP与T UVP均是治疗BPH的有效手段,虽然TUVP优于 TURP,但若两者联合应用可获得更好的疗效。

[1]王行环,瞿利军.经尿道前列腺等离子双极汽化切割术和电切术[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(7):481.

[2]Zwergel U,Wullich B,Lindenmeir U,et al.Long-term results following transurethral resection of the prostate[J].Eur Urol,1998,33(2):476.

[3]张黎明,齐秋江.经尿道前列腺电切术治疗小体积前列腺增生17例[J].蚌埠医学院学报,2009,34(9):783.

[4]陈 飚,杨友清.经尿道前列腺气化电切术治疗139例前列腺增生[J].贵阳医学院学报,2010,35(1):81.

[5]赵 涛,方针强,黄赤兵,等.经尿道前列腺电汽化配合电切治疗前列腺增生症临床研究[J].局解手术学杂志,2009,18(5):325.

[6]张心湛.经尿道前列腺切除术[M]//吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科技出版社,2004:1201.

[7]陈时熙,陈建和,邱起劲,等.经尿道前列腺汽化电切术结合电切术治疗前列腺增生症80例分析[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(3):313.

[8]叶 敏,朱英坚,王伟明,等.经尿道前列腺电切术与汽化电切术的并发症分析[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(8):563.