首次脑梗死后患者认知功能障碍的多因素相关研究

刘 涵,程言博,樊红彬,耿德勤

(徐州医学院附属医院神经内科,江苏徐州,221006)

随着人口老龄化和生活水平的提高,我国卒中发病率正逐年提高且发病已有年轻化趋势。流行病学研究资料显示,大多数卒中患者伴随认知功能障碍,在很大程度上影响患者的康复。近年有学者提出血管性认知障碍(VCI)的概念。VCI的特点是“认知功能下降”不仅包括严重下降(痴呆),还包括没有达到痴呆但已有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍,有些认知障碍是隐匿性的;“认知功能”并不把记忆力放在特殊、重要的地位,只要有某些认知领域的功能下降,即使没有记忆力减退,仍可以定义为认知障碍。本研究收集了334例脑卒中患者,并对其进行 MOCA,HAMD等认知障碍评分,以探讨卒中病人认知损害与脑梗死部位、体积、抑郁、文化水平及不良生活习惯等对认知功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

入组标准:282例首次脑梗死患者(均为右利手),为随机选择的徐州医学院附属医院神经内科2008年10月～2010年5月住院病例,均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑血管疾病的诊断标准,并经头部CT或MRI证实。患者年龄、性别及受教育程度不限。患者意识清楚,病情稳定,无严重失语,无听力及视力障碍,无病前既已存在的认知障碍或可疑认知障碍者。其中,男146例,女136例,年龄 20～76岁,平均(60.28±11.16)岁。

排除标准:神经功能缺损持续≤24 h;有严重心、肺、肝、肾功能不全,恶液质;其他疾病所致运动感觉功能残疾或大脑高级神经功能障碍者或痴呆者。发病前有精神病及明显情绪障碍者。

1.2 方法

1.2.1 测评工具:①常规检查:所有被研究患者均经头颅CT和(或)头颅核磁共振(MRI)检查以确定脑梗死的部位和范围并排除脑出血及蛛网膜下腔出血。病灶体积(mm3)=长×宽×层数(cm)×π/6。多发病灶总体积等于各病灶体积之和。②心理测验:蒙特利尔认知评估量表(The Montreal Cognitive Assessment,MOCA):MOCA包括7项分测验,共30分,总分<26分定义为认知功能障碍,受教育年限<12年,测定分加1分以校正教育偏差。汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD):17项版本进行评分,≥8分为异常。③认知功能评定由受过专业心理测验培训的人员完成,所有测试及资料收集均取得患者及家属同意。测试在安静房间内进行,时间一般为下午5点～9点。

2 结 果

患者文化程度分为文盲组64例,小学以上文化组218例,其中文盲组MOCA得分与小学以上文化组有显著性差异(P<0.05);饮酒史者66例,无饮酒史者216例,两组间MOCA得分有显著性差异(P<0.05);而MOCA得分与患者年龄呈负相关(r=-0.378,P<0.05)。见表1。

认知功能损害梗死部位、体积的关系:用Logistic回归分析了各个梗死部位及梗死体积与认知功能损害的关系,结果显示脑梗死后认知功能损害与丘脑、基底节、额叶、顶叶、枕叶,颞叶显著性相关,同时与病灶体积大小呈显著性相关(P<0.05)。见表2。

HAMD得分正常组164例,异常组118例;MOCA得分正常组51例,异常组231例。认知功能总分与抑郁量表总分呈显著性负相关(r=-0.447,P<0.05)。认知功能正常组HAMD得分为4.75±5.16,VCI组HAMD得分为9.10±8.67,两组间比较有显著性差异(t=3.445,P<0.05)。

282例脑梗死患者中,单发病灶组中病灶位于左侧的患者有118例,其中 69例患者的HAMD得分异常,发病率为58.47%;病灶位于右侧的患者91例,其中28例患者HAMD得分异常,发病率为30.77%;多发病灶组患者73例,HAMD得分异常者14例,发病率19.18%。三者发病率经χ2检验有显著性差异(P=0.017)。病灶位于左侧抑郁发生率高于右侧,多发病灶抑郁发生率最低。

表1 不同性别、地区、文化程度等因素在MOCA及HAMD得分的差异性检验

表2 梗死部位及体积对MOCA得分的多元Logistic回归分析

3 讨 论

认知功能是脑的高级功能,主要包括识别、语言、记忆、应用以及时间、地点和空间的辨别能力等。所谓认知功能障碍主要有记忆障碍(常认为是早期症状),如近事记忆、个人经历记忆、生活中重大事件的记忆障碍;定向障碍,包括时间、地点、人物定向障碍;语言障碍,包括找词困难,阅读、书写及理解困难;视空间能力受损;计算能力下降;判断和解决问题能力下降[1]。50%～75%的卒中患者可发生认知障碍。卒中患者发生认知障碍的风险至少是未患卒中患者的6～9倍,尤以卒中后12个月内发生认知障碍的风险更高,而且可能持续数年之久[2]。很多研究表明,卒中后认知功能障碍与脑组织损伤多少,损伤部位有关。脑梗死是神经内科常见疾病,不仅引起偏瘫和其他神经系统症状和体征,还可导致记忆障碍、失认、失语、定向力障碍等,同时还可导致情感障碍,出现卒中后抑郁(PSD)。

本研究发现病灶部位位于丘脑、基底节、额叶、顶叶、枕叶,颞叶的脑梗死与VCI有明显的相关性,而脑干、小脑卒中与VCI无明显相关性。高瑞新等[3]、廖小平[4]等的研究认为,认知功能障碍的发生与额叶、颞叶、基底节卒中有关,而与顶叶、枕叶等部位无关;尤景春等[4]的研究结果发现,额、顶叶损害与认知功能改变密切相关。本研究结果与上述研究不甚一致,可能与测评方法及收集病例数量有关。由于各脑叶与认知情感反应和学习功能有关,额、颞、顶叶及基底节损伤更易损伤神经递质皮质下环路,影响与认知功能有关的去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)神经递质,所以脑叶损害更容易出现认知功能障碍[5]。额叶是大脑发育中最高级的部分,大部分脑结构如杏仁核、纹状体、颞叶、枕叶及顶叶都与额叶有纤维联系,梗死病灶中断纤维联系,故不同部位卒中后呈现额叶所特有的执行功能障碍。基底节由尾状核、豆状核(壳核和苍白球)、黑质及丘脑底核等结构组成。以往观点认为它接收广泛皮质的信息,并通过输出核(苍白球、丘脑底核、黑质网状结构)经腹外侧丘脑传送信息致运动皮质,在运动控制中发挥重要作用。由于基底核与前额叶在解剖结构上很接近,参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统,完成一般躯体调控、动眼调控、边缘调控和前额叶调控等功能。因此损伤后会出现类似额叶损伤的特点[6-7]。

抑郁是卒中常见的情感障碍,与认知障碍相互影响[8-9]。Krishnan等[10]发现脑卒中病人既有抑郁症状又存在认知功能损害,两者可能单独存在或彼此间存在相互影响。本研究HAMD得分正常组164例,异常组118例;MOCA得分正常组51例,异常组231例。认知功能总分与抑郁量表总分呈显著性负相关。而VCI组的HAMD得分较认知功能正常组有显著性升高,说明脑梗死后抑郁明显影响患者的认知功能。抑郁障碍与认知障碍的产生,两者可能有共同的生物学基础。关于PSD与脑损伤部位的关系,Robinson的分析表明[11]脑损伤部位与PSD特征及严重程度有明显关系,脑部左前方的损伤较左后方的损伤更易发生PSD,他估计PSD与非PSD患者仅有15%的差异,可以用认知功能受损、肢体功能受损、社会支持程度、年龄来解释,而发病部位可以解释50%的差异。本研究发现病灶左侧、右侧及多发组抑郁发生率有均有显著性差异,左侧发病率最高。

本研究再次发现首次脑梗死的体积与认知功能呈显著性相关,与既往研究结果一致。病灶体积越大,受累脑组织结构越多,越容易损害与认知有关的脑组织,但受累体积超出大脑代偿能力时就会出现认知障碍。认知功能障碍还与患者受教育程度及饮酒史有关,文化程度越低,长期大量饮酒均能影响认知功能。同时本研究还显示,认知功能障碍是脑梗死常见并发症,而抑郁障碍又对认知功能产生负面影响。因此在临床上应早期应用敏感量表对患者认知功能及抑郁状态进行评定,并及时给予针对性康复,从而降低认知障碍的发生率,促进康复。

[1]李继珍,李 昕,耿德勤.卒中患者的认知功能与病灶部位和体积关系的研究[J].中华脑血管病杂志(电子版),2008,2:81.

[2]Merino J G.Dementia after stroke:high incidence and intriguing associations[J].Stroke,2002,33:2261.

[3]高瑞新,于 波.脑梗死与血管性认知障碍的相关研究[J].中国现代医生,2007,45:10.

[4]廖小平,文国强,陈 涛.急性脑梗死患者认知障碍与病灶部位的相关性研究[J].中风与神经疾病杂志,2007,24:71.

[5]尤景春,许 涛,欧阳多利,等.认知障碍与脑损害部位的相关研究[J].中华物理医学与康复,2003,25:223.

[6]王 艳,唐 强,李 娟.脑卒中后认知功能障碍及治疗的研究进展[J].中国康复医学杂志,2008,23:182.

[7]Salloway S,Ferris S,Kluger A,et al.Efficacy of donepezilin mild cognitive impairment[J].Neurology,2004,63(4):651.

[8]Mackow iak Cordoliani M A,Bombois,Memin A,et al.Post st roke dementia in the elderly[J].Drugs Aging,2005,22:483.

[9]Spinazzola L,Cubelli R,Della S S.Impairment s of t runkmovement s following lef t or right hemisphere lesions:dissociation between apraxic errors and postural instability[J].Brain,2003,126(12):2656.

[10]Krishnsn K R R,Judith C,Hsys R N,et al.MRI-defined vascular depression[J].Am J Psychiatry,1997,154(4):497.

[11]Robinson R G.Post-stroke mood disorders[J].Hosp Pract.1986,21(4):83.