胃大部切除术后胃瘫综合征的多因素分析

董汉朝 (浙江象山县红十字台胞医院 315731)

术后胃瘫综合征(PGS)是指腹部手术后胃肠动力紊乱所致的非机械性胃排空延迟，常见于胃部手术后[1]。本研究拟通过对术后胃瘫综合征患者的临床及手术指标进行多因素分析，寻找术后胃瘫综合征的危险因素。报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例来源 收集1999年9月至2009年12月我院诊治的胃大部切除术患者的所有资料，8例因资料不全而未纳入统计分析，最终收集380例，其中胃癌260例(68.4%)，消化性溃疡合并出血穿孔106例(27.9%)，胃息肉14例(3.7%)。

1.2 PGS诊断标准[2]①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物；②胃引流量超过800ml/d，且持续时间超过l0d；③无明显水电解质酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史。

1.3 资料收集 为全面反映患者情况，共有14项指标纳入分析研究，一般临床资料包括性别构成、年龄大小、术前是否存在幽门梗阻、精神-神经因素(顾虑、恐惧、抑郁情绪、悲观等)、贫血、血清白蛋白。手术指标包括：手术原因、手术时机、胃-肠重建方式、手术时间长短、术中出血量多少、术后自控镇痛泵应用、平均日补液量、术后开始行肠内营养的时间。

1.4 资料分析方法 采取SPSS13.0统计软件，对PGS病例与非PGS病例先进行单因素比较，进行χ2检验，将单因素分析差异有统计学意义的变量再进行多元逐步Logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 380例胃大部切除术患者共发生PGS 30例，发生率为7.89%(30/380)。

2.2 胃瘫综合征单因素分析 经分析共有12个单因素差异有统计学意义，包括：年龄、术前幽门梗阻、精神-神经因素、贫血、血清白蛋白、手术时机、胃肠重建方式、手术时间、术中出血、应用镇痛泵、日补液量、肠内营养时间。

2.3 胃瘫综合征多因素分析 将单因素分析结果中有统计学意义的12个因素进行多因素回归分析，结果显示合并幽门梗阻、毕-Ⅱ式、手术时间≥4h、存在精神因素是胃瘫综合征4项危险因素。回归方程为：LogisticY=16.896+5.678×X1+4.781×X2+3.452×X3+2.985×X4。利用上述回归方程，可以根据某一胃大部切除患者，按表1内提示的4项危险因素的测定值，预测可能发生胃瘫综合征的几率。

表1 胃瘫综合征多因素分析结果

3 讨论

手术后胃瘫综合征近年来发病率有增加趋势，其发生率为5.3%～10.2%[3-4]。胃瘫综合征病因和发病机制仍不十分清楚，可能与多因素有关[5]。本文结果显示，合并幽门梗阻、毕-Ⅱ式、手术时间≥4h、存在精神-神经因素是胃瘫综合征的危险因素。

术前幽门梗阻的存在是导致胃瘫综合征发生的最危险因素，其OR值为3.534。幽门梗阻由于梗阻近端的胃扩张、黏膜水肿，导致胃张力降低，胃生理蠕动变为病理蠕动，甚至引起胃蠕动疲劳；同时由于黏膜水肿、胃肠吻合口组织不对称，功能不协调，导致胃轻瘫可能性增加。另外，梗阻存在常常引起营养不良，多合并低蛋白血症，容易发生胃肠壁及吻合口水肿，产生局限性运动功能障碍，导致该危险因素增强。因此，应通过禁食、持续胃肠减压，使胃得以休息，避免胃平滑肌过度紧张；应用3%高渗盐水、硫酸镁胃管注入以减轻胃黏膜水肿，手术前纠正低蛋白血症，术后供给适量的血浆、白蛋白等。

胃解剖结构及胃内环境的改变对胃瘫的发生亦有影响，本文毕-Ⅱ式吻合术发生胃瘫综合征是毕-Ⅰ式的3.124倍，毕-Ⅰ式胃大部切除术更接近胃的正常生理通道，有利于胃肠的协调运动，而毕-Ⅱ式胃内环境的改变明显，胆汁、胰液大量流入残胃，使残胃充血、水肿，炎症加重。同时，毕-Ⅱ式吻合切断空肠后，来自十二指肠起搏点的电活动不能传至空肠袢引起有效的收缩，使食物排空减慢易发生胃瘫综合征[6]。因此，胃肠道重建过程应尽量符合生理解剖状态，良性疾病在条件允许的情况下尽量采取毕-Ⅰ式胃肠吻合。

手术时间长者，由于术中扩大切除范围、进行复杂的血管切除重建、广泛的区域淋巴结等因素，导致术中过度牵拉、结扎，损伤胃的血管、神经机会增加，使术后胃瘫的发生率明显增高，本文手术时间≥4h其OR值达2.987。因此，术前应充分完善术前准备，提高手术医生技术水平，以尽量缩短手术时间。

患者对手术及预后思虑过多，精神处于极度紧张状态，或术后疼痛腹胀等刺激，产生较强的应激反应，使胃肠交感神经活动增强，还通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体相结合，阻止胃平滑肌中的副交感神经元细胞释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃排空[7]。医护人员应与患者及家属进行充分沟通，通过心理暗示和鼓励，解释胃瘫综合征发生的可能原因、影响因素及预后，告知为功能性改变而非器质性疾病，使其消除紧张情绪。

[1]刘凤林.术后胃瘫综合征的诊断与处理[J].腹部外科,2008,21(4):216-217.

[2]秦新裕,刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践,2006,5(1):13-15.

[3]崔文军,王兵,崔小兵.胃瘫综合征的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,l2 (20):72-73.

[4]闫保功.术后胃瘫综合征的危险因素分析[J].中国现代药物应用,2009,3(3):35.

[5]宋瑞,陈学谦,姜占武.手术后胃瘫综合诊治进展[J].中围现代普通外科进展,2009，12(6):511-513.

[6]张群,于健春.胃手术后胃瘫危险因素的临床分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(11):741-742

[7]付茂松.手术后胃瘫综合征的诊治现状与展望[J].华西医学,2005,20(2):380.