易与花斑糠疹混淆的融合性网状乳头瘤病合并黑棘皮病 1例

文京华 李伯埙 黄小平

(1.深圳市福田区第二人民医院皮肤性病科,深圳 518049;2.西安交通大学医学院附属第二医院皮肤性病科,西安 710061)

1 临床资料

患者男,17岁。因躯干、四肢发生丘疹、网状斑片,颈部色素沉着 2 a就诊。患者 2 a前发现胸部两侧、乳房之间及乳房外侧初发数个散在的米粒至绿豆大小的棕褐色丘疹,无明显自觉症状。丘疹渐增多,延伸至锁骨区、颈部、两肩胛间、脐周及四肢近心端,颜色逐渐加深,中央融合成斑片,上有细薄鳞屑,呈灰褐色,周围绕以棕褐色晕,半年内病变范围逐渐扩展至整个躯干及四肢关节周围。皮损夏天较重,冬天略轻,且部分自然消退,疹退后遗留深褐色色素沉着斑。皮损反复发作,逐年加重,形成环状、网状斑片,偶有略痒。曾在多家医院就诊,真菌镜检及培养结果均阴性,拟诊断为“花斑糠疹”。

体格检查:体重 108 kg,身高 175 cm,中度均匀肥胖,一般情况良好,全身浅表淋巴结未触及增大,各系统检查未见明显异常。皮肤科情况:颈后及两侧、两锁骨周围、两乳房周围、双腋窝、腹部、整个背部、双上肢近肘关节屈侧、双下肢近膝关节屈侧可见大量弥漫灰褐色乳头瘤样丘疹,绿豆大小,略突出皮面,表面粗糙角化,触之稍硬,皮损密集分布,且互相融合,排列成不规则网状、花边状,周围绕以棕褐色晕。部分融合成片,略高于皮肤,表面有少许细屑。皮损尤以颈后、双乳房两侧、脐周为著(见图 1),后颈部有一约 7 cm×4 cm灰黑色斑块,表面有轻度角化,呈天鹅绒状外观,触之柔软,皮纹加深,表面干燥,无鳞屑及痂皮 (见图 2),双腋下皮肤呈淡灰褐色,伴色素沉着斑,卵圆形。实验室检查:(1 mg)地塞米松抑制试验首日晨 8点 ACTH正常,次日晨 8点 ACTH 2.73 pg/mL,低于正常参考值。血清胰岛素测定及释放试验正常。脑垂体CT平扫未见明显异常。肾上腺 CT示左侧肾上腺结合部结节状增粗。其余各系统检查未见明显异常。取胸部皮损皮屑作真菌直接镜检及马拉色菌培养均为阴性。胸部近腋窝处皮损组织病理显示:轻度角化过度、乳头瘤样增生、皮突增宽、两伸长的乳头之间棘层肥厚 (见图 3,4)。PAS染色角质层未见菌丝及孢子。结合临床、真菌镜检、培养结果及组织病理表现诊断:融合性网状乳头瘤病合并黑棘皮病。给予异维 A酸胶丸 20 mg/d,连用 3周,以后减量为 10 mg/d维持。四肢屈侧等皮肤薄嫩处皮损外用 0.1%阿达帕林凝胶及维生素 E乳膏 1∶1混匀,背部皮损外用 0.1%阿达帕林凝胶 1次。2个月后皮损明显减少,深褐色丘疹变平,颜色变浅。继续治疗 1个月后皮损显著减退,仅前胸部遗留轻微褐色斑,停药后每月随访 1次,随访半年观察无复发。治疗期间,患者自觉轻度口唇干燥、脱屑,眼睛干燥可耐受,未中断治疗。实验室检查未发现异常。

图 1 胸、腹部皮肤大量弥漫灰褐色乳头瘤样丘疹,绿豆大小,略突出皮面,表面粗糙角化,皮损密集分布,且互相融合,排列成不规则网状、花边状,周围绕以棕褐色晕。部分融合成片,略高于皮肤,表面有少许细屑 图 2 后颈部有一约 7 cm×4 cm灰黑色斑块,表面有轻度角化,呈天鹅绒状外观,触之柔软,皮纹加深,表面干燥,无鳞屑及痂皮 图 3 轻度角化过度、乳头瘤样增生、皮突增宽 (HE,×100) 图 4 轻度角化过度、乳头瘤样增生、两伸长的乳头之间棘层肥厚 (HE,×100)Fig.1 Diffused papilloma-like papules in the chest and abdominal:ravidous,mung bean size,with crude keratinization on the surface.The fused papules arranged into irregular mesh,lace,with tan ring around and scales on the surface Fig.2 Black plaque on the back neck:7 cm×4 cm in size,mild keratinization as velvet on the surface with deepen dermatoglyph and dry surface Fig.3 Hyperkeratesis,papillomatous hyperplasia and widen skin penetration(×100) Fig.4 Hyperkeratesis,papillomatous hyperplasia and acanthosis(×100)

2 讨 论

皮肤乳头瘤病 (cutaneous papillomatosis,CP),又称 Gougerot-Carteaud综合症,于 1927年首先由Gougerot和 Carteaud报告。临床少见,易发生于 15～20岁之间,男女发生率约 1∶2。皮损为轻度角化的疣状色素性丘疹,好发于两乳房间及肩胛骨间区域,呈网状分布。无明显自觉症状或轻度瘙痒。病因尚未明确,目前认为是一种先天性或获得性角化异常的疾病,可能与内分泌疾病、紫外线刺激、先天性疾病等有关。Jang等[1]报道了用不同抗生素治疗融合性网状乳头瘤病的疗效,提示该病可能由细菌感染引发。黑棘皮病 (acanthosis nigricans,AN),又称色素性乳头状营养不良,以皮肤色素沉着、天鹅绒样增厚、角化过度、疣状增殖为特征。该病的病因和发病机制不明。良性者多与遗传、肥胖、药物及内分泌和代谢疾病等有关,预后较好。本例患者促肾上腺皮质激素兴奋试验低于正常人,但血糖水平不高,存在潜在发生糖尿病的危险,应引起注意。

花斑糠疹 (pityriasis versicolor)俗称“汗斑”,是由马拉色菌 (Malassezia spp)累及皮肤角质层所致的慢性浅部真菌病,皮损表现为色素沉着或减退斑、表面覆盖有细小糠秕状鳞屑。其白斑特点易与融合性网状乳头瘤病鉴别:其一,浅褐色皮肤病灶消退后遗留白斑,但有的患者发病之初就出现小点状白斑缓慢扩大,相互融合成不规则形状的白斑、褐色斑与正常皮肤相间构成花斑,与正常皮肤边界不甚清楚。其二,病损部位有少量细糠状脱屑,脱屑较融合性网状乳头瘤病轻。其三,好发部位在前胸、后背、颈部,偶可发生于上臂、手掌、大腿,甚至发际内头皮。用紫外线灯照射时,皮损处显示黄褐色荧光。真菌检测阳性。

融合性网状乳头瘤病与良性黑棘皮病二者之间可能相关,从临床表现看,融合性网状乳头瘤病的皮损与黑棘皮病的皮损相似,均为色素性小丘疹,群集分布,此外两病的组织病理表现相似,均为表皮角化过度,乳头瘤样增生,局灶性棘层肥厚。1994年 Lee等[2]认为两病为同一种疾病的不同表现,融合性网状乳头瘤病常发生于肥胖人群和良性黑棘皮病是同类疾病。结合本例患者,我们也认为融合性网状乳头瘤病和良性黑棘皮病可能是同一疾病在不同部位的表现,但其关系尚待进一步探讨。

本例患者异维 A酸治疗有效,值得进一步观察。

[1] Jang HS,Oh CK,Cha JH,et al.Six casesof confluent and reticulated papillomatosis alleviated by various antibiotics[J].J Am Acad Dermatol,2001,44(4):652-655.

[2] Lee MP,Stiller MJ,McClain SA,et al.Confluent and reticulated papillomatosis:response to high-dose oral isotretinoin therapy and reassessment of epidemiologic data[J].J Am Acad Dermatol,1994,31(2 pt 2):327-331.