膀胱造瘘术后尿道念珠菌感染 1例

刘伟 陈伟 万喆 李若瑜

(北京大学第一医院皮肤性病科北京大学真菌和真菌病研究中心,北京 100034)

白念珠菌是临床上最常见的病原真菌,常引起黏膜、皮肤的感染如念珠菌性龟头包皮炎、口腔黏膜念珠菌感染,以及深部的侵袭性念珠菌感染如念珠菌血症等[1],由白念珠菌感染引起的尿道炎并不常见。我们在工作中遇到 1例实施膀胱造瘘术后发生的尿道念珠菌感染,现报告如下。

1 病例资料

男性,54岁,因“尿道分泌物并疼痛 1个月余”,于 2010年 4月 26日就诊于我科。查体:体温36.5℃,呼吸 20次/min,脉搏 100次/min,血压140/70 mmHg;一般情况尚可;龟头表面和包皮发红,有分泌物;前尿道轻度压痛、中等硬度,尿道口可挤出黄白色分泌物,呈豆渣样 (见图 1);阴囊轻度肿大,睾丸、附睾显示不清;耻骨上有膀胱造瘘。

患者有排尿不畅史 31 a;于 16个月前因尿道狭窄所致排尿障碍而行膀胱造瘘术,术后给予常规抗感染及抗真菌治疗;于造瘘术后 5个月 (约 1 a前)因“前尿道硬且排尿时疼痛”而再次入院,给予抗细菌治疗 2周后病情缓解而出院;3个月后,因造瘘口分泌物逐渐增多而求治于泌尿科,给予造瘘口换药及对症处理,症状缓解;8个月后 (就诊前 1个月),出现尿道疼痛加重、尿道发硬,自行口服头孢类抗生素约 2周,效果不佳,且出现尿道口黄白色豆腐渣样分泌物经泌尿科建议而就诊于我科。既往患有糖尿病、肝硬化和慢性丙型肝炎,无高血压、青光眼等病史。自行膀胱造瘘术以来每月行造瘘口换药,并更换膀胱造瘘管。

行尿液常规检查示:蛋白微量,隐血 +++,白细胞 +++,尿糖 +++;尿沉渣示红细胞 55.8/μL,白细胞计数 1 838.9/μL,上皮细胞计数 (EC)95.4/μL;尿沉渣手工镜检:红细胞 8～10/HP,白细胞 310～330/HP。

2 真菌学检查

尿道分泌物真菌镜检显示大量的真菌孢子和假菌丝 (见图 2);真菌培养提示念珠菌属;进一步经过 CHROMagar显色培养基及 API 20C AUX(购自生物梅里埃公司)系统进行菌种鉴定,提示为白念珠菌。

图 1 尿道可挤出黄白色分泌物 图 2 分泌物直接镜检可见真菌孢子和假菌丝Fig.1 Light-yellow secretion from urethra Fig.2 Blastospore and pseudohyphae in the urethral secretion under microscope

以 CLSI的抗真菌药物敏感性试验 M27-A2方案测定各种常见抗真菌药物对该病原真菌的最低抑菌浓度,近平滑念珠菌 ATCC22019,克柔念珠菌ATCC6258作为试验的质控菌株。实验用培养基为经三氮吗啡啉丙磺酸 (MOPS)缓冲后,调 RPMI 1640液体培养基的 pH值至7.0。受试药物最终受试范围:试范围:伊曲康唑 (ITC)、伏立康唑(VRC)、两性霉素 B(AMB)为 0.03～16μg/mL;氟康唑 (FLC)为 0.125～64μg/mL。将受试的念珠菌接种在沙氏琼脂培养基 (SDA)上,置于 35℃培养 24 h后收集孢子,以血球计数板调整孢子数为 (1～5)×106/mL,再以 RPMI 1640液体培养基进一步稀 1 000倍,即为 2倍于最终接种密度的孢子悬液。

根据 M27-A2来制备药敏试验用 96孔板,将受试药物倍比稀释 (FLC稀释 10倍,ITC、VRC、AMB均稀释 50倍)到 2倍于最终浓度后,取 100 μL分别加入第 1～10列各孔,第 11列为不含药物的生长对照,第 12列为 200μL不含药物和真菌的无菌对照;加入 100μL制备好的 2倍最终接种浓度的孢子悬液到第 1～11孔后,将其置于 35℃下孵育 48 h。然后肉眼观察判读结果,最低抑菌浓度(MIC)对于 AMB定义为肉眼观察到的无真菌生长的最低药物浓度;对于 ITC、VRC、FLC,MIC为肉眼观察到的生长明显减少的最低药物浓度。所有药敏试验均重复操作 2遍,结果如下:FLC 1μg/mL,ITC 0.125μg/mL,VRC 0.06μg/mL,AMB≤0.5 μg/mL。

3 讨 论

由各种原因引起尿痛或尿道不适等症状、检查时发现有脓性、或黏液脓性、或黏液性分泌物时称为尿道炎,实验室检查时有以下任意一条即可获得诊断:①尿道分泌物涂片见多形核白细胞≥5个/1 000×视野。②尿液沉渣多形核白细胞≥15个/400×视野[2]。根据这个标准,该患者可以诊断为尿道炎。能够引起尿道炎的常见病原菌为淋球菌、沙眼衣原体、大肠杆菌等;该患者尿道分泌物中可见大量的真菌孢子和假菌丝,而且分泌物培养得到白念珠菌,因此系白念珠菌感染引起的尿道炎,这种情况与其对常用的头孢类抗生素反应欠佳相一致。

那么为什么该患者可以发生尿道的念珠菌感染?美国有研究表明,约有 10%左右的正常人尿液中可以检测到念珠菌。该患者因为尿道狭窄所致排尿障碍而行膀胱造瘘术,术后尽管给予换药、抗细菌以及抗真菌治疗,但由于该患者既往存在糖尿病和肝硬化等系统疾病,而且存在尿道狭窄所致排尿障碍,因而推测念珠菌在尿道滞留,当术后留置造瘘管时可进一步形成念珠菌生物膜,从而发生感染。生物膜是由细胞外多聚基质包裹的菌丝相互黏附构成的有结构的微生物群落[3],是相对于游离状态菌细胞而言的另一种微生物的存在方式;目前比较明确的是,念珠菌可以定植到人体治疗性内置医疗器械表面而形成生物膜并进一步引起感染[4-6];形成生物膜之后,念珠菌对于抗真菌药物的敏感性明显降低[7,8]。因此选择敏感的抗真菌药物,对于该患者的有效治疗具有重要意义。Hopenthal和 Rinaldi教授认为[9],对于深部念珠菌感染需要延长治疗时,应当对所有菌株都测定药物敏感性。由于该患者有尿道狭窄 31 a、膀胱造瘘术后留置造瘘管 16个月 (每个月更换造瘘管)、明显的尿道炎近 1 a、口服头孢类抗生素治疗效果不佳 8个月余,因此我们对于所分离到的白念珠菌进行了抗真菌药物敏感性的测定,结果发现对 FLC,ITC,VRC和 AMB均敏感。

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