张亚强教授治疗慢性前列腺炎的证治规律研究*

宋竖旗，李 灿

(1．中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2．河南省药品审评认证中心，河南 郑州 450004)

张亚强教授是中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员，著名中西医结合泌尿外科专家刘猷枋教授的学术继承人。从医30余年，在治疗慢性前列腺炎 (CP)方面积累了丰富的经验。临床多采用活血化瘀法，药证相应，屡获良效。本研究利用数据挖掘信息技术，以名老中医结构化临床诊疗信息采集系统为技术平台，对导师张亚强教授临床治疗CP原始病例、原始处方，从多角度、多层次分析、比较、归纳，挖掘张亚强教授治疗CP的证治规律，为研究中医药治疗CP提供可借鉴的方法。

1 病例选择

1.1 慢性前列腺炎的诊断标准

参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1](2009)前列腺炎诊断标准和《中药新药临床研究指导原则》[2](2002)制定。

(1)症状:多表现为会阴部、下腹部等部位的坠胀、疼痛。不同程度的尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热，尿后滴白。甚至可见性功能障碍、乏力、焦虑、精神抑郁等。

(2)前列腺液 (EPS)镜检:白细胞≥10个/HP;或卵磷脂小体减少或消失。

(3)前列腺触诊:腺体饱满，或软硬不均，或有结节，或质地较韧，可有轻度压痛。

1.2 病例来源

所选病例来自2006年3月—2011年3月接受张亚强教授诊治的慢性前列腺炎患者，90例558诊次。

1.3 病例纳入标准

①符合慢性前列腺炎西医诊断标准;②年龄20～50岁;③病程大于3月;④处方用药名称和用量记录清楚、完整。

2 研究方法

采用结构化病历模板将所选择的病例录入数据库，用名老中医临床诊疗信息采集系统软件对数据进行统计分析，总结张亚强教授常用治法、基本方、常用药物、药物类别。

3 结果

3.1 治法频次分析

在558诊次中，张亚强教授采用了活血、利湿、清热、补肾、行气、益气等10余种治法，其中应用最多的是活血法 (29.7%)，其次是利湿法(24.7%)，再次是清热和补肾法，分别占14.7%和12%(详见表1)。

表1 张亚强教授治疗CP常用治法

3.2 常用基本方分析

在558诊次中，张亚强教授应用频次高的基本方有桃红四物汤、丹参饮、龙胆泻肝汤、八正散、茵陈蒿汤、六味地黄汤等。其中，桃红四物汤应用频率最高 (56%)，其次为丹参饮 (50%)，再次为龙胆泻肝汤 (21%)、八正散 (18%)、茵陈蒿汤 (17%)、六味地黄汤 (16%)。根据患者的不同基本证候遣方用药，每一处方都选用基础方，再随兼证加减或数方合用。如桃红四物汤合六位地黄汤、丹参饮合八正散合六味地黄汤等 (详见表2)。

表2 张亚强教授治疗CP常用基础方一览表

3.3 用药类别分析

在558诊次中，张亚强教授使用的药物共111味，使用频率超过10次者45味，按照药物的功能可将其分为8大类 (详见表3)。

表3 张亚强教授治疗CP常用药物一览表

4 讨论

4.1 临证强调活血化瘀

中医学无“慢性前列腺炎”这一名词，根据其临床表现，本病属“精浊”、“白浊”、“淋证”等范畴。根据该病古代病因病机、临床症状、解剖特征、病理特点，张教授认为瘀阻是本病的病机关键，贯穿疾病发展始终[3]。①古代病因病机:《证治要诀·白浊》曰:“如白浊甚……此精浊窒塞窍道而结。” 《证治汇补·下窍门·便浊·附精浊》云:“精浊者，因败精流于尿窍，滞而难出。”《类证治裁·淋浊·论治》言:“有过服金石，入房太甚，败精瘀遂而成淋者。”肝气不舒，致气滞血行不畅;久病入络，脉络不畅，气血瘀滞;久病气虚，气虚则气血运行不畅致瘀;嗜食肥甘，蕴湿生热，阻于下焦，血运受阻。此外，房劳过度，或长期骑车、久坐亦可引起血瘀。瘀血阻于精室，遂致“精浊”。②临床症状:慢性前列腺炎患者常见少腹部、会阴部、腰骶部、阴囊、睾丸、肛周等部位的胀痛或刺痛，前列腺触诊有压痛，前列腺局部多呈硬结、硬化改变，符合中医“瘀则不通，不通则痛”的理论。③解剖特征:前列腺解剖位置特殊，前列腺导管呈直角或斜行进入尿道，不利于前列腺液引流，容易导致前列腺液瘀积。④病理特点:慢性前列腺炎病理上多表现为:前列腺腺管、腺泡及间质充血水肿、腺管阻塞、腺液滞留、炎性细胞浸润、炎性渗出物潴留及间质纤维化。

“瘀阻是本病的病机关键”，在临床治疗时，张教授强调活血化瘀是治疗该病的第一大法。在558诊次中，所用治法10余种，但应用最多的是活血法 (29.7%);应用频次高的基本方中桃红四物汤 (56%)、丹参饮 (50%)居前两位;常用45味药物中16味为活血药，如丹参、赤芍、桃仁、红花、泽兰、皂刺、川牛膝、川芎、莪术、白芍、王不留行、没药等。由此可见，活血化瘀法在张亚强教授治疗CP中占据核心地位。

4.2 在活血的基础上，注重清热、利湿、补肾

湿热亦是CP发病的主要病机[4]。《素问·至真要大论篇》曰:“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”《证治准绳·淋浊遗门》云:“考之内经，则淋病之因……大纲有二:曰热，曰湿。” 《医宗必读·淋证》言: “淋，湿与热两端。”湿热之邪，既可外感，亦可内生。外阴不洁，秽浊之邪蕴结精室，或秽浊直犯，或饮酒过度，嗜食辛辣厚味，或水湿停聚，化热蕴结皆可酿成湿热，流于下焦，注入精道遂成“精浊”。

肾虚是本病发生的基础[4]。《诸病源候论·淋病诸侯》曰: “诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”《临证指南医案·淋浊》指出:“精浊者，盖因损伤肝肾而致。”平素体质虚弱，或久病及肾，阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚，或房事不节，损伤肝肾，肝虚影响气血运行，肾虚则膀胱气化不利导致该病的发生。

湿热蕴结下焦，血脉循行不利，而加重血瘀;久病气虚，气虚则血行不畅，瘀血内生。因此，湿热、肾虚、血瘀常夹杂出现。因此，张老师在治疗CP过程中，在活血化瘀的基础上，同时，注重清热、利湿、补肾等治法的应用。

在558诊次中，所用治法中，清热利湿法、补肾法居第二、三位，清热利湿法为71.1%，补肾法为34.4%．应用的基本方中，龙胆泻肝汤(21%)、八正散 (18%)、茵陈蒿汤 (17%)、六味地黄汤 (16%)紧随桃红四物汤和丹参饮之后。在所应用的111味药物中，常常运用的清热利湿药有:蒲公英、败酱草、地丁、生苡仁、红藤、冬葵子、萹蓄、瞿麦、栀子、滑石、车前子等;常用的补肾药有:肉桂、熟地、枸杞子、生地、山药、山萸肉、补骨脂、杜仲、狗脊、仙茅、仙灵脾等。由此可见，在活血的基础上，根据患者的症状、体征及证候变化，注重清热利湿、补肾药物的运用，是张亚强教授临床治疗CP的另一特点。

4.3 重视心理疏导

慢性前列腺炎迁延难愈，常反复发作，患者常伴有不同程度的心理障碍，如精神抑郁、悲观失望、紧张、多疑、失眠、焦虑等。有研究表明:慢性前列腺炎患者精神症状阳性率达68.89%(62/90)。主要精神症状为躯体化、焦虑、抑郁、恐惧和精神病性等，其中抑郁发生率52.22% (47/90)，焦虑发生率41.11%(37/90)，与我国正常人群比较差异均有显著性[5]。CP病程较长，缠绵难愈，加上来自家庭和周围环境的压力，使得CP患者的负性情绪反应尤为明显。因此，在治疗中应高度重视。

肝主疏泄、主情志，情志不畅则肝气郁结。肝郁多变证，“一有怫郁，诸病生焉”，或气血不和，或化火，或耗伤阴血，进而形成瘀血病理产物。瘀血阻塞脉道，加重气机郁结，病情缠绵难愈。针对“肝郁”，张教授在治疗CP时，设调肝法，包括疏肝气、解肝郁、养肝血。本研究治法分析显示，调肝法是继活血、利湿、补肾等基本治法之后的常用的治法之一。张亚强教授调肝常用的基本方是逍遥散，常用的调肝药有3味，即当归、白芍、柴胡。当归甘、温，气厚味薄，入手少阴、足太阴、足厥阴经血分，为血病之要药;白芍味苦酸微寒，入肝、脾、肺经，具有养血柔肝的作用;柴胡味苦性平，微寒，入肝、胆、心包络、三焦等经，具有疏肝解郁的作用。三者同用以养血柔肝、疏肝解郁。

综上所述，张亚强教授治疗CP强调活血化瘀，在活血化瘀的基础上，注重清热利湿、补肾。同时重视情志因素的致病作用，治疗倡导心理疏导。然CP病机错综复杂，常两证或多证夹杂，临证应随证加减，两法或数法并用，加减有则，药变治殊，方能获得良效。

[1]那彦群，孙则禹，叶章群，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]．北京:人民卫生出版社，2009:130－131．

[2]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则 [M]．北京:中国医药科技出版社，2002:168－169．

[3]宋竖旗．张亚强从瘀论治慢性前列腺炎的经验 [J]．中国中医基础医学杂志，2007，13(8):609－610．

[4]刘猷枋，张亚强．中西医结合泌尿外科学 [M]．北京:人民军医出版社，2007:228－229．

[5]邱建忠，李晓铭，文博，等．慢性前列腺炎患者的心理障碍调查分析 [J]．中国实用医药，2010，5(6):59－61．