厄贝沙坦对原发性高血压合并阵发性心房颤动患者左心房内径和P波离散度的影响

(焦作市第二人民医院，河南焦作454001)

阵发性心房颤动(PAF)是导致卒中最常见的疾病，并可导致或加重心衰，甚至增加心血管患者病死率［1］。高血压是导致PAF最主要因素之一，两者均与肾素—血管紧张素系统活跃有关。近来研究已发现血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)通过抗血管紧张素系统作用，防止心房重构，有益于房颤复律及复律后窦性心律的维持［2］。本研究旨在探讨ARB联合胺碘酮对原发性高血压合并PAF复律后维持窦律的疗效，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1～12月原发性高血压合并PAF患者93例。入选标准:①房颤发作频繁(＞2次/月)，每次持续30 min以上或每天发作多次，每次持续时间最长不超过7 d，并至少有2次为心电图证实者，且已自行转复;②曾经在急诊或住院期间发作快速房颤，且经过胺碘酮或电复律转为窦性心律;③入选前近2周内未服用ACEI和ARB类降压药。排除标准:①左心房内径≥55 mm;②不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、慢性肺病、严重的肝肾功能损害、继发性高血压、恶性肿瘤、永久性心脏起搏器植入术后;③未治愈的甲状腺功能亢进、电解质紊乱引起房颤;④胺碘酮或电复律失败者;⑤妊娠及对ARB类药物过敏者。将转复后的原发性高血压合并PAF患者93例随机分为2组:对照组46例，其中男29例、女17例，年龄(55±8)岁;观察组47例，其中男29例、女18例，年龄(56±9)岁。2组患者的性别、年龄、身高、体质量、高血压病程、PAF病程、左心房内径、心功能分级、合并症及服用降压药情况(β阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂)等方面差异无显著性，具有可比性。

1.2 方法 2组患者经过胺碘酮或电复律转为窦性心律后，均给予胺碘酮(可达龙，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药公司)200 mg，1次/d，口服维持治疗。观察组在上述应用胺碘酮的基础上加用厄贝沙坦(科苏，扬子江药业集团江苏制药股份有限公司)150 mg，1次/d，口服。而对照组加用苯磺酸氨氯地平(络活喜，辉瑞制药有限公司)5 mg，1次/d，口服。2组同时停用既往使用的降压药，2周未达标则剂量加倍，如果持续2周血压仍未达标则加双氢氯噻嗪25 mg/d至观察结束。2组均治疗观察12个月，均未出现漏服现象，依从性良好。均未使用除胺碘酮以外的抗心律失常药物(如β阻滞剂、洋地黄类药、转化酶抑制剂及I类抗心律失常药)。

1.3 观察项目 每个月门诊随访1次，服药期间患者如出现心悸、头晕则查心电图、动态心电图，监测QT间期和血压。每3个月检查肝功能，行胸部X线透视1次，每6个月查甲状腺功能，观察不良反应。Pwd检测:安静环境下于治疗前后(PAF在恢复窦性心律超过24 h以上)，取平卧位，同步记录12导联体表心电图(纸速为50 mm/s)，每份心电图至少记录5个心动周期。取基线平稳、图形清晰的心动周期进行测量采样，并在测量12导联P波值后，找出最大P波时限(Pmax)与最小P波时限(Pmin)，Pwd=Pmax－Pmin。超声心动图检测:由专人测量，采用美国GE公司生产的LOGIQ-7型彩超诊断仪，探头频率3.5 MHz，平静呼吸，取5个心动周期，并求其平均值，测定左心房直径。研究终点:①治疗期间出现症状明显且被确认的心房颤动发作即退出实验;②治疗期间有下列标准之一终止观察:低血压;丙氨酸氨基转移酶升高大于正常值的2倍;甲状腺功能不正常;QT间期＞0.45 s或出现尖端扭转性室性心动过速室速;③完成12个月的治疗过程且无房颤发作。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应及实验完成情况 93例房颤患者中，观察组出现眩晕1例，恶心2例，经对症治疗缓解，未影响继续用药，1例QT间期延长退出实验，1例因未能完成随诊被剔除;对照组出现头痛、头晕1例，经对症治疗缓解，未影响继续用药。甲状腺功能亢进1例，低血压1例，显著窦性心动过缓1例而未能坚持到研究终点，退出实验。2组的不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.114 2，P ＞0.05)。共88 例完成整个实验，其中观察组45例、对照组43例。

2.2 血压控制水平 对照组治疗前、后收缩压分别为(148.5 ±10.6)、(137.8 ±9.9)mmHg;舒张压分别为(97.7 ±8.8)、(76.2 ±8.3)mmHg;观察组治疗前、后收缩压分别为(152.2 ±11.3)、(135.7 ±10.3)mmHg;舒张压分别为(99.8 ±9.4)、(74.1 ±7.9)mmHg;2 组治疗前后血压控制水平比较差异均无统计学意义。

2.3 心电图指标 见表1。

表1 2组患者治疗前后心电图指标比较(±s)

表1 2组患者治疗前后心电图指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01;与对照组治疗后比较，#P ＜0.05

组别 Pmax(ms) Pmin(ms) Pwd(ms)对照组治疗前 124.3 ±13.8 71.8 ±10.7 46.8 ±9.3治疗后 120.2 ±11.3 75.4 ±9.0* 42.5 ±8.9*观察组治疗前 127.8 ±14.0 72.4 ±11.7 49.2 ±11.2治疗后 118.6 ±13.8△# 78.9 ±10.5△# 38.6 ±9.3△#

2.4 左心房内径 对照组、观察组左心房内径在治疗前分别为(34.6 ±1.5)、(35.1 ±1.6)mm，P ＞0.05;治疗后6 个月分别为(34.3 ±1.4)、(33.7 ±1.5)mm，P ＜0.05;治疗后 12 个月分别为(34.0 ±1.4)、(31.6 ±1.4)mm，P ＜0.01。对照组治疗后 12个月左心房内径较治疗前减小(P＜0.05)，观察组治疗后6、12个月均较治疗前减小(P＜0.01)。

2.5 房颤复律后窦律维持 治疗后2周对照组、观察组窦性心律维持率分别为 93.0%(40/43)、93.3%(42/45)，P ＞0.05;治疗后 6 个月分别为67.4%(29/43)、86.7%(39/45)，P ＜ 0.05;治疗后12 个月分别为 55.8%(24/43)、82.2%(37/45)，P＜0.01。

3 讨论

正常时心房内传导时间为50 ms左右。病理状态下心房肌活动的非均质性程度加重，除极速度减慢，不同部位心房肌兴奋性差别增大，传导速度及电活动的空间向量异常显著，不同导联的P波时间有很大差异，使Pwd加大。当心房内或心房间传导阻滞时，Pmax常大于110 ms，此时激动容易发生折返，并引起PAF。而Pmax与Pwd反映了心房内局部传导延缓和心房内存在部位依从性非均质电活动，是预测房颤的有效指标［3］。其次，左心房内径的大小直接影响PAF复律的成功率，并能推断PAF复发危险性的大小，从而指导PAF的治疗［4］。本研究结果显示，厄贝沙坦联合胺碘酮用于PAF复律后维持窦性心律效果良好，显著缩短Pmax、Pwd，显著缩小左心房内径，而厄贝沙坦和氨氯地平在降血压方面无显著性差异，可能还存在心房内压对心房牵张引起房颤这一因素的影响，说明厄贝沙坦抗房颤的作用独立于降压作用之外。

高血压病是引起房颤的常见原因之一［5］。而房颤具有慢性化倾向，反复发作并进展为永久性房颤有致血栓栓塞的风险［6］，因此积极复律及维持窦性心律具有重要的价值。有研究表明，多数抗心律失常药在6～12个月时能够保持窦律者不及50%，而胺碘酮仍有50%～73%可以维持。胺碘酮对房颤的转复，防止复发，维持窦律的总体疗效较其他药物好，且负性肌力作用和促心律失常作用小［7］。但抗心律失常药物仅能减少房颤症状和严重程度，并不能完全遏制房颤的进展。有研究表明，房颤也与肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)关系密切，高血压病患者RAAS系统激活，血浆和心房局部血管紧张素Ⅱ升高，加重心房纤维化以及影响心房的电传导性从而使房颤易于发生。同时血管紧张素Ⅱ与血管紧张素1型(AT1)受体结合后，可导致细胞内钙超载［8］，使心房电重构，心房有效不应期(AERP)缩短、离散及其正常生理频率适宜性消失，房颤易于诱发和维持。ARB厄贝沙坦通过阻断AT1受体使AT2发挥作用，减少心房肌钠内流，使心房肌细胞内Ca2+浓度降低，减少Na+-Ca2+交换，从而减轻细胞内钙超载，抑制延迟后除极，使AERP不受影响，逆转原发性高血压引起的左心室肥厚，可以延缓左心房扩大，降低左心房压力，抑制RAAS激活，抑制纤维细胞生长，延缓心肌细胞分化和凋亡，改善心房肌传导，进而抑制心房电重构及结构重构，降低房颤诱发率和持续时间，防止房颤的复发。

［1］冯立军，唐晶.替米沙坦对高血压病伴阵发性房颤患者的P波离散度的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(14):1675-1676.

［2］Kalus JS，Coleman CI，White CM.The impact of suppressing the renin-angiotensin system on atrial fibrillation［J］.JClin Pharmacol，2006，46(1):21-28.

［3］马金霞，殷明君.P波离散度在预测急性心肌梗死并发心房纤颤中的价值［J］.中国心血管病研究杂志，2005，3(4):289.

［4］王健，许左隽，吴士尧.左心房内径大小与心房颤动复律效果及其后维持窦性心律的研究［J］.中国综合临床，2006，22(3):196-197.

［5］季选秀，王和德，张彦，等.原发性高血压患者房颤发作的预测因素分析［J］.山东医药，2008，48(35):70-71.

［6］周志宏，刘启明，陆士娟，等.胺碘酮联合缬沙坦治疗阵发性房颤疗效观察［J］.山东医药，2008，48(37):96-97.

［7］刘立新，冯雁玲，周书明，等.短期静脉应用胺碘酮治疗老年心房颤动的疗效分析［J］.心血管康复医学杂志，2008，17(4):388-391.

［8］孟永，李芳，张敏.等.血管紧张素Ⅱ-2型受体在心脏保护方面的研究进展［J］.心血管病学进展，2007，6(28):921-923.