全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响

刘沁爽，李淮安，梁淑娟，孙海军

(秦皇岛市第一医院，河北秦皇岛066000)

老年人手术麻醉后数天内发生意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面紊乱统称为术后认知功能障碍(POCD)，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征［1］。2009年3月～2011年1月，我们以择期行骨科大手术的180例老年(≥65岁)患者为对象，观察不同麻醉方法对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 180例择期行骨科大手术患者中，男107例、女73例，年龄65～82岁。其中行人工髋关节置换术68例、人工膝关节置换术25例、髋部周围骨折手术87例。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。随机分为全麻组和硬膜外组，各90例。除外简易精神状态检查(MMSE)评分＜24分者;有严重视力或听力障碍、文盲以及在语言上无法与医师有效交流者;患有中枢神经系统或心理疾病以及服用相关药物者。

1.2 麻醉方法 全麻组采用快速诱导气管插管全麻，以异氟醚加瑞芬太尼静吸复合维持麻醉、维库溴铵维持肌松;硬膜外组采用硬膜外阻滞麻醉，将患者感觉平面控制在T10以下，术中不用镇痛镇静药。两组患者术后均采用静脉镇痛泵镇痛。

1.3 POCD检测方法 均于术前1 d及术后1、4 d，用盲法对两组患者采用MMSE量表(评分)行认知能力检测。术后MMSE评分较术前降低≥2分者判定为POCD［2］。记录两组术中低血压发生情况、阿托品用量、手术时间、出血量、输血量和输液量。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。多因素分析(以术后第1天是否发生POCD作为应变量，以麻醉方式、术前是否合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、慢阻肺以及术中是否出现低血压、阿托品用量作为自变量)用Logistic回归分析法。α=0.05。

2 结果

全麻组中有18例、硬膜外组中10例(共28例)未完成MMSE评分测试。全麻组(72例)术后第1天MMSE评分为(25.82±3.02)分、第 4天为(26.25 ±2.57)分，硬膜外组(80 例)分别为(26.15±2.47)，(26.33 ±2.26)分;均低于术前的(26.84±1.74)分(术后第1 天、P 均 ＜0.05，术后第4 天、P均＞0.05)。全麻组术后第1天发生POCD者25例、第4天14例，硬膜外组分别为18、12例(P均＞0.05)。

全麻组、硬膜外组术中阿托品用量分别为(0.24 ±0.25)、(0.23 ±0.25)mg，发生低血压各 15例(P 均 ＞0.05)。

Logistic回归分析显示麻醉方式对POCD的发生无影响，详见表1。

3 讨论

POCD因其与老年痴呆关系密切，引起人们的重视。有认知功能障碍的老年人每年发展为痴呆的比例高达10%～15%，而认知功能正常的老年人每年发展为痴呆的仅为1% ～2%［3］。有研究发现［4］，股骨颈骨折内固定术的老年患者中POCD的发生率可高达44%。老年患者在全麻后的认知功能变化只发生在术后第1天［5］。也有观点认为老年人的POCD发生于术后第2天并持续至术后第7天，其中以术后第4、5天表现最为严重［6］。因此，我们选取了术后第1、4天作为术后POCD发生的观察时间。因骨科大手术老年患者手术前后肢体疼痛或长期卧床，很难完成长时间复杂测试。而MMSE量表简便易行，一次测试仅需5～10 min，绝大多数老年患者均能承受。国内学者经大规模测试发现［7］，用MMSE量表可信度好，与韦氏记忆量表的平行效度也良好;MMSE评分与痴呆患者CT的脑萎缩程度呈正相关，适用于老年患者术后认知功能的评价。因此，本研究中我们选用MMSE评分进行POCD测定。

表1 POCD影响因素分析

一直以来不同麻醉方法与POCD的关系存在很大争议。曾有一项前瞻性随机研究发现［8］，硬膜外麻醉与全身麻醉对老年手术患者术后POCD发生的影响近似。本研究结果发现，全麻组术后第1、4天POCD的发生率要高于硬膜外组，但差异无统计学意义。这可能与全麻药物术后残留及对中枢神经系统有一定的影响有关，但这种影响在POCD的发生中并不是主要因素。本研究多因素分析发现，在控制POCD的危险因素后，麻醉方式并不是POCD发生的危险因素。有研究认为［9，10］，相对于麻醉方面的因素，手术和手术创伤引起的炎性反应在POCD的发生中起到更为重要的作用。

总之，在全身麻醉和硬膜外麻醉下，骨科大手术老年患者术后早期均可发生POCD，但这两种麻醉导致的POCD发生率近似。

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