重型颅脑损伤的预后影响因素分析

叶立双，卞立松，徐 军，王志潮

(1北京市海淀医院，北京100080;2宁夏医科大学附属医院)

急性重型颅脑损伤(TBI)，病情凶险，是青壮年患者致死、致残的重要原因之一［1］。由于病情进展迅速，入院短时间内可能仅有颅脑CT、简单理化检查结果，无法对病情进行简便而全面的评估，如果能用一个简便、可靠、临床操作性强的TBI患者预后模型进行评估，指导治疗，则对有效降低病死率及致残率有积极意义。鉴此，于2011年1月我们收集了2004年1月～2010年12月在我院住院治疗的236例重型TBI患者的临床资料，分析其影响预后的相关因素，建立简便、可靠、临床操作性强的TBI患者预后模型。

1 资料分析

本组236例重型TBI患者中，男163例，女73例;年龄5个月～88岁;平均31.6岁;GCS均≤8分，昏迷时间均＞6 h。均行颅脑CT检查，符合国内颅脑损伤诊断标准［2］。根据CT检查，发生脑疝者151例(63.98%)，无脑疝者 85 例(36.02%)。将患者所有颅脑CT检查资料进行汇总，每例选1张颅脑CT片进行环池测量。CT片选取标准:外伤后7 d内，脑池受压最严重时的CT片;如已经行开颅手术，则选取术前CT片。环池形态正常者22例(8.47%)，环池受压116 例(49.15%)，环池部分消失84 例(35.59%)、完全消失14例(5.93%)。本组手术治疗147例，余采用内科保守治疗。根据GOS分级标准评价预后，Ⅰ级(死亡)81 例(34.32%)，Ⅱ级(植物生存)48 例(20.34%)，Ⅲ级(重残，神志清楚，生活需要他人照料)29例(12.88%)，Ⅳ级(中残，生活能自理)33例(13.68%);V级(良好，能完全独立生活、学习)45例(19.07%)。Ⅰ～Ⅱ级者为预后不良，共 129例(54.66%);Ⅲ ～V级者为预后良好，共 107例(45.34%)。

采用SPSS15.0统计软件。对观察指标的相关数据进行χ2检验及多因素Logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

重型TBI患者预后影响因素为脑疝、CT环池形态、GCS、患者年龄(P均 ＜0.05)。详见表1。成年患者，年龄越大，预后越差;未成年患者，年龄越小，预后越差(P均＜0.05)。手术患者预后差(与手术患者多伴有脑疝形成有关)。

表1 重型TBI预后影响因素

以重型TBI预后相关的5个因子为自变量(X)，以预后情况为因变量(Y)，进行多元逐步Logistic回归分析，最后进入方程的自变量有脑疝、CT环池形态、患者年龄、GCS。最优预后模型方程In(P/1－P)=1.232×脑疝 +1.176×环池形态 +1.154×年龄 －1.064×GCS+0.012(其中 P 表示预后不良的概率，1－P表示预后良好的概率)。根据比值比(OR值)，本组重型TBI患者预后影响因素依次为脑疝、CT环池形态、患者年龄、GCS(详见表2)，排列顺序越前者与预后的相关性越显著。预后良好预测准确率为83.1%，预后不良预测准确率为78.2%

表2 重型TBI患者预后影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

颅脑损伤伤情复杂，病情多较重，进展较快，入院短时间内仅可能有颅脑CT和简单资料及理化检查，无法对病情进行简便而全面的评估，这对救治重型TBI患者非常不利，因此建立一个简便、可靠、临床操作性强的TBI患者预后模型很有必要。目前国内外学者普遍认为重型TBI患者预后与其脑疝、CT环池形态、年龄、GCS及手术方式等有关。本研究中，以脑疝、CT环池形态、年龄、GCS及手术方式(5个因子)为自变量，以预后情况为因变量，进行多元逐步Logistic回归分析，根据P值将治疗方式(P＞0.05)剔除出方程，脑疝、CT环池形态、GCS、患者年龄被保留(P均＜0.05)，得到最优模型。剔除治疗方式这一影响因素，因为虽然治疗方式在预后良好与预后不良患者的差异有统计学意义，但Logistic回归提示治疗方式并不能成为独立危险因素，考虑这与手术治疗的患者多伴有脑疝形成有关，对实际临床指导意义不大。

本组病例研究中，64.9%的脑疝患者预后不良，其OR值为1.921，表明该因素为影响患者预后的最关键独立危险因子。与预后密切相关的还有CT环池形态，环池受压、环池部分消失及完全消失者均较环池正常者的预后差(P均＜0.05)，证明环池形态的改变与患者预后密切相关。而环池形态改变是中脑受压的重要征象，是脑干损伤的可靠依据［3］。原发性脑干损伤时，由于脑干肿胀可使环池受压或闭塞;继发性脑干损伤主要表现为环池的受压、闭塞或正常脑干受压、变形、移位。国外资料表明［4］，环池闭塞者，尤其是环池压闭显著者，GCS明显降低，说明脑干有原发或继发性损害，易形成脑疝，预后差，死亡几率高。还有研究表明［5］环池受压程度与重型TBI患者预后呈正相关，环池受压程度是重型TBI患者伤后6个月内死亡的最强预测指标。因此我们认为，根据头颅CT图像所显示的环池形态，可以反映病情的变化趋势及治疗效果，且简单、直观。临床工作中应充分重视重型TBI患者CT环池形态的改变，及时、尽早做出适当的处理，预防环池受压及脑疝的发生。

复习以往文献［6～8］，患者年龄及 GCS均为影响TBI一点。成年TBI患者，年龄越大，预后越差;未成年患者，年龄越小，预后越差(P均＜0.05)。GCS值越低，预后越差。通过对以上指标进行多元逐步Logistic回归分析，得到最优预后模型方程In(P/1－P)=1.232×脑疝 +1.176×环池形态 +1.154×年龄 －1.064×GCS+0.012。重型 TBI患者预后影响因素按照其影响力大小依次为脑疝、CT环池形态、GCS、患者年龄。将本组患者的脑疝、CT环池形态、GCS、患者年龄数据一一输入本方程得到的预后与患者实际预后进行对比，预后良好预测准确率为83.1%，预后不良预测准确率为78.2%，总预测准确率为82.2%。我们认为，本模型中的几项观测指标，均为入院初期即可经简单的查体获得，可以很快得到其相应数值，且具有较好的预测准确率，可以在一定程度上预测重型TBI患者预后。对于重型TBI患者应针对上述影响因素，及时采取科学的防治手段，以降低其病死率和致残率，改善患者预后。

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