系统性红斑狼疮合并冠心病患者的临床分析

贾友宏，崔广凯，李一石

冠心病有诸多危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、男性、高龄、早发冠心病家族史等。系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus，SLE)可累及心包、心肌、心脏传导系统和冠状动脉(冠脉)，是非传统的独立冠心病危险因素，可加速动脉粥样硬化，是直接影响SLE患者预后的重要因素之一［1-3］。我国相关的临床资料报道不多。本文回顾分析了我院近8年系统性红斑狼疮合并冠心病住院患者的临床资料及特点。

1 资料和方法

对象:检索2002-01至2010-06在我院住院的冠心病患者(其病历记录完整)，冠心病的诊断标准包括心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、陈旧性心肌梗死(OMI)，依据包括病史、心肌标记物、心电图、超声心动图、冠脉造影或冠脉计算机断层摄影术(CT)等诊断明确者。SLE诊断符合美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准［4］。冠心病患者共76457例次，其中心绞痛41139例次，急性心肌梗死11557例次，其中男性9264例，年龄(56.68±12.04)岁，女性 2293例，年龄(66.09±10.08)岁;陈旧性心肌梗死 23761例次，其中男性20114例，年龄(58.78±11.03)岁，女性3647例，年龄(65.72±9.61)岁;急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死的发病年龄男性低于女性，差异有统计学意义(P＜0.001)。其中SLE合并冠心病患者26例次(17例)，占同期住院冠心病患者的0.03%。

统计学方法:应用SPSS11.5软件进行统计分析，数据以均数±标准差()表示，组间检验用 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例患者中有2例为多年后诊断SLE而未入组，其中有15例患者住院前和住院时诊断SLE合并冠心病且资料完整被纳入分析，详见表1。

临床资料结果:15例患者中女性10例，男性5例。其中冠心病不稳定性心绞痛7例;心肌梗死14例(急性心肌梗死4例，陈旧性心肌梗死10例);心力衰竭(心衰)7例，其中2例因入住重症病房(未行冠脉造影或CT检查);9例女性闭经患者，绝经年龄(47.44±5.70)岁，同时给予激素等治疗(强的松10～30mg/d或甲氨喋呤15mg，每周1次，或雷公藤15mg，每日1次);皮肤改变2例;有满月脸1例;贫血2例;心功能不全(Ⅲ～Ⅵ)7例。其他合并症有高血压7例，高血脂13例，糖尿病3例，肾病2例，肺梗塞2例，脑梗塞2例详见表2。

表1 系统性红斑狼疮合并冠心病患者的临床特征()

表1 系统性红斑狼疮合并冠心病患者的临床特征()

注:SLE:系统性红斑狼疮 －:未做

性别 统计学t P例数项目女男10 5 － －发病年龄(岁) 55.60±9.10 55.00±13.67 0.089 0.932 SLE 病程(年) 16.6±8.40 10.60±6.39 －1.542 0.153 SLE 初诊年龄(岁) 39.00±10.7 44.40±12.92 0.806 0.441冠心病病程(年) 1.85±1.9 3.63±4.3 －0.884 0.419冠心病初发年龄(岁) 51.37±13.29 53.75±9.10 －0.361 0.731 SLE-冠心病时程差(年)14.75±7.90 6.97±2.69 －2.810 0.016

辅助检查结果:包括①实验室检查:15例患者中尿蛋白阳性7例，血沉增高(＞30mm/h)7例平均(67.06±26.07)mm/h，C反应蛋白增高6例平均值为(33.31±17.83)mg/L(正常0 ～8mg/L)，尿素氮升高9例平均值为(2101.97±1810.64)fmol/ml(正常＜400 fmol/ml)，血小板减低1例(13×109/L)。②超声心动图检查:15例患者中有14例完成，其中左心室室壁运动减弱/异常者12例，心包少量积液1例，瓣膜关闭不全8例，均未见明显瓣膜病变描述，二尖瓣病变伴反流7例(其中中量反流3例)，主动脉瓣病变5例，左心室射血分数(LVEF)小于0.50者5例，左心室增大(大于55mm)4例。③X线胸片检查:15例患者中有14例完成，其中主动脉节增宽10例，心胸比增大9例(＞0.5)，肺淤血 5例，肋膈角钝6例(均为单侧)。④心电图检查:异常Q波者13例，ST-T改变15例。⑤冠脉造影14例和冠脉CT 1例检查:三支病变(冠脉狭窄大于50%)者7例，冠脉100%闭塞者10例(其中一支100%闭塞者6例，二支100%闭塞者4例)见表2。

表2 15例系统性红斑狼疮合并冠心病患者的临床资料(例)

治疗结果:15例患者中4例行冠脉介入治疗，其中支架成功2例，失败2例;外科搭桥4例，其中择期手术3例，均恢复顺利，1例急性心肌梗死心原性休克行急诊外科搭桥，脑复苏困难;其余7例保守治疗。

3 讨论

SLE是一自身免疫失调性疾病，可累及多系统结缔组织，年发病率5/100000～7/100000，人群患病率50/100000，多见于20～40岁育龄期女性，年轻人群(小于32 岁)女男比11∶1［5］，年老者(65 ～74 岁);女男比约4.5∶1(14.1/3.2);生存率5年93%，10年83%［6］。年死亡率2.9%，比人群死亡危险增加4.6倍［7］。主要累及心、肺、肾、神经中枢等，死亡原因主要为急性血管神经事件、肾衰、心肺血管疾病、感染和冠心病［5，6］，一般认为环境和易感个体等相互作用是发病基础，与细胞调节，补体基因(如c3，c4)缺陷，白细胞介素-10、肿瘤坏死因子及女性激素有密切相关。

心血管是SLE常累及系统之一，也是仅次于感染和肾功能衰竭的重要死亡原因之一。SLE的心脏损害可以出现在病程的任何阶段，表现多种多样，如心包炎、心绞痛、心肌梗死、心律失常、瓣膜病变、血栓、心衰和猝死等。SLE是冠脉病变的独立非传统危险因素［2，8］，在 Framingham Offspring Study 中，与35 ～44 岁年龄对照比，SLE患者心肌梗死发病率增高50倍［3］，对无心脏症状的SLE经过正电子发射断层成像术(SPECT)检查近50%有缺血表现［9］，非致死性心肌梗死、死亡和冠心病全因危险性明显增加［2］。冠脉病变包括动脉炎，内皮细胞变性，内膜增生、管腔灶性狭窄、坏死及血栓形成［10-12］，加重冠脉硬化，确诊SLE患者尸检表明约有50%存在冠脉狭窄［13］。也与血液高凝状态，高蛋白尿，抗心磷脂抗体阳性等有关［9，11］，激素对冠脉病变影响报道不一［14］，考虑与SLE病情和激素使用差异有关。本组服用激素时间大于10年占64%以上。SLE合并冠心病患者占冠心病 0.34‰(26/76457例次)。

本组女性 SLE合并冠心病患者年龄(55.60±9.10)岁，与男性相近，比非SLE女性患者提前约10岁，提示SLE对女性冠脉的损害比男性更明显。本组15例确诊SLE年龄为(40.8±2.3)岁，与冠心病诊断时间差(12.2±7.5)年，发病住院时间较晚，其中男性患者年差(7.0±2.5)年，女性年差(14.75±7.9)年。显示男性的冠心病发病滞后时间比女性短，心脏发病或到心脏科就诊晚。可能与风湿病患者心肌均有不同程度的损害，支配心肌的神经末梢变性损伤，并出现传导异常及对致痛化学物质不敏感有关。本组女男比例为2∶1。9例女性绝经年龄(47.44±5.70)岁，较我国城市妇女绝经年龄有提前［15，16］。1例未绝经者为36岁，但诊断SLE有20年。我院急性心肌梗死女性患者平均年龄(66.09±10.08)岁，比男性晚近10岁。与住院冠心病总人群比较，女性冠心病发病年龄较无SLE的提前10年［17］。本组15例冠脉造影/CT示三支病变多，狭窄程度重，闭塞率高，易合并心功能不全。本组15例中一支以上血管闭塞的病例10例，心绞痛7例，陈旧性心肌梗死10例，急性心肌梗死4例和心衰7例，即近一半就诊时有心衰或心绞痛表现，提示有长期心肌缺血、损害或多支冠脉储备失代偿边缘。也说明冠脉发生病变时间要比临床发病早得多，一旦发病症状重，病变已弥漫，介入治疗困难，多需外科搭桥。本组急性心肌梗死均为女性，与冠心病患者整体发生急性心肌梗死者男性为多的特征相反，而更符合SLE的女性多发特点。本组胸膜渗出性病变较多，X线胸片示肋膈角变钝占半数，且均单侧发生，左右侧相近。心胸比增大及主动脉结增宽占大多数。超声心动图15例中仅1例提示心包炎性改变，左心室室壁节段异常12例和陈旧性心肌梗死10例的比例均较高，瓣膜关闭不全者8例，其中中量以上反流者少仅3例，均为二尖瓣，与有关报道相仿【3】，机理似与风湿性改变相同［13］。未见瓣膜本身明显改变及赘生物。

除心血管系统受累改变外，对有肾功能恶化，尿蛋白、呼吸感染、神经系统等改变者需注意SLE活动［18］。本组15例中大量蛋白尿7例，有肾脏病史2例，肺梗塞2例，脑梗塞2例，血沉增快7例，提示SLE活动与心血管事件严重、多系统受累等有关。神经系统是否受累与冠脉搭桥、脑复苏效果有关。本组临床免疫活动的检测指标数据尚嫌不足。目前SLE患者合并冠心病早期症状大多数较轻微，且进展缓慢病程长，常被忽略。因此临床对SLE患者应重视亚临床心功能不全的筛查和冠心病甄别，包括心脏彩色多普勒超声检查、冠脉病变了解(有创及无创检查)等。值得注意的是血沉增快、SLE活动是冠心病合并SLE患者易发生心脑血管事件的重要危险因素。在决定冠脉病变治疗策略时要注意SLE的状态评估和多器官受累影响。

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