腺苷负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像在冠心病诊断中的价值*

王丽娟，李晓鹃，孙英贤，李娜，李亚明

冠状动脉(冠脉)造影可确定冠脉狭窄的部位和程度，负荷心肌灌注显像则反映心肌血流灌注情况，揭示狭窄血管与缺血心肌之间的关系，是目前非介入性影像检查中最常见、最准确的冠心病诊断方法［1］。由于运动负荷试验的安全性及适应症的限制，药物负荷尤其腺苷负荷心肌灌注显像得到了广泛的应用，且已被列入2003年美国心脏协会/美国核心脏病学协会公布的心脏核素显像临床应用与实践的指南中［2，3］。门控心肌灌注显像(G-MPI)在不增加患者负担的同时，能够同时得到心肌血流灌注图像、左心室射血分数(LVEF)及室壁运动等心功能参数［4］。近年来，随着国产腺苷注射剂的问世，腺苷负荷心肌灌注显像逐渐被应用于临床，本研究探讨腺苷负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈(Tc-MIBI)G-MPI在诊断冠心病、评价冠脉病变及左心室功能中的价值。

1 对象与方法

研究对象:选择2008-01至2009-10在我院门诊或病房就诊、临床诊断或疑似冠心病患者46例，男32例，女14例，年龄36～81(61.3±10.6)岁，其中心绞痛患者40例，亚急性或陈旧性心肌梗死患者6例，除外变异型心绞痛、X综合征及心肌桥。所有患者同意行腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI及冠脉造影检查，试验前本人或家属必须签知情同意书。排除标准:①严重高血压(≥180/100mmHg，1mmHg=0.133 kPa);②不稳定性心绞痛;③严重心功能不全(NYHA≥3级);④病态窦房结综合征、二或三度房室传导阻滞;⑤支气管哮喘。

腺苷负荷试验:试验前停服β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯及钙离子拮抗剂至少48小时，停服茶碱类药物至少12小时。应用辽宁诺康沈阳光大制药有限公司生产的腺苷注射液(国家药品监督管理局批准上市)，99mTc-MIBI由北京师宏药物研制中心提供。首先建立静脉通道，腺苷持续静脉泵匀速滴入，剂量为 140 μg/(kg·min)［5］，当腺苷用药 3 min时，静脉注入99mTc-MIBI 760MBq，再以原剂量继续静滴腺苷注射液3 min，用药时间共6 min。静滴前、静滴第3 min、静滴第6 min和静滴终止后5 min分别记录一次12导联心电图，同时全程监测血压、心率变化及患者的临床症状。应备有氨茶碱及硝酸酯类药物。终止标准:①达到腺苷总剂量(0.8mg/kg);②严重心绞痛伴明显ST段改变;③血压明显降低伴头晕、恶心、大汗等;④血压明显增高(≥180/100mmHg);⑤心电图出现严重的心律失常或重度房室传导阻滞。腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI有异常的患者，当日下午行静息99mTc-MIBI G-MPI。

99mTc-MIBI G-MPI:①图像采集:在静脉注入99mTc-MIBI 760MBq，30 min后进食脂餐，60 min后行99mTc-MIBI G-MPI。使用美国通用电气公司的VG双探头型单光子发射型计算机断层显像仪，配以低能高分辨平行孔准直器。探头自右前斜45°至左后斜45°，旋转180°，每5.6℃采集1个体位，以心电图R波作为门控采集触发信号，每个心动周期8帧。所有门控图像采集图像采用Butterworth滤波涵数进行图像重建，获得短轴、水平长轴及垂直长轴断层像。②图像处理分析:由设备自带软件行心功能自动定量分析，获得负荷时舒张末期和收缩末期图像、舒张末期及收缩末期容积等心功能各项参数，自动计算得出LVEF。在99mTc-MIBI G-MPI心肌显像上，将左心室短轴像分为心尖部、中央部及基底部，分别划分为前壁、下壁、间壁及侧壁，加上垂直长轴像的心尖部共13个节段，冠脉血管支配区域如图1。对每个节段的核素分布进行视觉的评价。腺苷负荷像在心肌的某一节段出现放射性核素分布稀疏或缺损，静息显像改善或恢复正常者，则该节段心肌为缺血性改变;如仍为放射性核素缺损，则为心肌梗死改变;如放射性核素缺损部分改善者，则为心肌梗死合并缺血性改变，每个部位至少2个或2个以上节段有上述三种情况者，判断为腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI为阳性。

图1 腺苷负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像心肌节段与冠状动脉支配的关系

超声心动图:采用Philips Sonos 5500超声诊断仪和S4探头，频率为2～4 MHZ。超声心动图按常规进行，测量左心室腔大小及各室壁厚度，根据收缩期及舒张期左心室容积的变化得出LVEF(舒张末容积-收缩末容积/舒张末容积)。

冠脉造影:在腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI检查前后2周内，采用Philips数字血管减影机，由有经验的心血管介入医师采用Judkin’s法，进行选择性左、右冠脉造影，按冠脉分为左前降支、左回旋支及右冠脉。根据美国心脏病协会分类标准将左、右冠脉分为14段，以冠脉主要分支中1支或1支以上管腔狭窄≥50%为有意义的冠脉狭窄，将其判为阳性。

统计学分析:计量资料用均数±标准差表示，以冠脉造影为金标准，计算腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值。采用SPSS16.0统计软件进行分析，两组LVEF均值比较采用配对t检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

46例患者的基本情况:根据冠脉造影检查结果，在46例患者中，35例患者至少有一支冠脉管腔狭窄≥50%，其中单支病变12例，二支病变12例，三支病变11例;病变共累及69支血管，其中左前降支34支，左回旋支14支，右冠脉21支。46例患者中冠脉管腔狭窄＜50%5例，正常6例。

腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI诊断冠心病的价值:如表1所示，本研究共分析了冠脉造影阳性69支，阴性33支，共102支冠脉，包括左主干、左前降支、第一对角支、左回旋支、钝缘支、右冠脉及其分支，将左主干及第一对角支划为左前降支，钝缘支划为左回旋支。在冠脉造影阳性的69支冠脉中，腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI阳性者为60支，阴性者为9支;在冠脉造影阴性的33支冠脉中，腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI阳性者为6支，阴性者为27支，腺苷负荷99mTc-MIBI GMPI诊断冠心病的敏感性为87.0%［60/(60+9)］、特异性为81.8%［27/(27+6)］、准确性为85.3%［(60+27)/102］、阳性预测值为 90.9%［60/(60+6)］及阴性预测值为75.0%［27/(27+9)］。

表1 腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI与冠状动脉造影比较(支)

腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI判断冠脉分支病变的价值:如表2所示，腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI判断左前降支狭窄的敏感性为88.2%(30/30+4)、特异性为81.8%(9/9+2)、准确性为86.7%(30+9/32+13);判断左回旋支狭窄敏感性为78.6%(11/11+3)、特异性为90.9%(10/10+1)、准确性为84.0%(11+10/12+13);判断右冠脉狭窄敏感性为90.5%(19/19+2)、特异性为72.7%(8/8+3)、准确性为84.4%(19+8/22+10)。腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI对冠脉病变支数的检出率分别为1支病变83.3%(10/12)，2支病变91.7%(11/12)，3支病变90.9%(10/11)。

表2 腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI判断冠状动脉分支病变的价值(支)

腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI与超声心动图LVEF的比较:在46例冠心病患者，腺苷负荷99mTc-MIBI GMPI的 LVEF均值为0.586±0.102，超声心动图的LVEF均值为0.626±0.096，二者差异无统计学意义(t=0.678，P＞0.05)，而腺苷负荷 G-MPI的 LVEF 与超声心动图的LVEF呈显著的正相关(r=0.885，P=0.001)，差异有统计学意义。

3 讨论

冠脉造影一直被誉为是诊断冠心病的“金标准”，它可提供冠脉血管的病变部位及程度，但它不能直接反映冠脉循环末端心肌血流灌注状况，有时可出现冠脉狭窄与心肌血流灌注不一致的现象。而且，冠脉造影是一种有创性检查，费用较高，因此，无创性的负荷心肌灌注显像具有较广泛的应用前景。

研究表明腺苷扩张冠脉的作用主要是通过刺激位于冠脉平滑肌的特异性A2受体，通过鸟苷酸环化酶使环鸟苷浓度增加所致［6］。这种扩张冠脉的结果是使正常冠脉的血流速度以及血流量较静息时增加3～5倍，而狭窄的动脉血流相对减少，使得缺血区域血流通过侧支倒流入非缺血区，造成冠脉“窃血”，这也是腺苷负荷心肌灌注显像诊断冠心病的理论基础。Kapur等［7］采用三种核素显像剂201Tl、99mTc-MIBI、99mTctetrofosmin进行了腺苷心肌显像2560例，诊断冠心病的总敏感性为91%、特异性87%、准确性91%，三种显像剂之间诊断准确性差异无统计学意义。本研究分析了46例冠心病患者的102支冠脉，得出腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI诊断冠心病的敏感性为87.0%，特异性为81.8%，准确性为85.3%，阳性预测价值为90.9%，阴性预测价值为75.0%，略低于上述国外报道，可能与本研究的例数较少有关。本研究中有6例冠脉造影阳性，而腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI阴性的病例，分析是与存在较丰富的侧支循环及一些狭窄是50%～60%的冠脉临界病变，在负荷状态下冠脉自身调节功能尚不受影响，冠脉的血流储备能力正常或接近正常，所以负荷心肌灌注显像无可逆性核素分布稀疏存在，造成了假阴性结果。另外，部分患者腺苷负荷心肌灌注显像阳性而血管正常或轻度狭窄，可能由于存在冠脉微血管功能障碍导致心肌灌注显像异常，但多表现为轻度心肌缺血，因此，腺苷负荷心肌灌注显像轻度异常，不一定有冠心病的存在，需要结合其它临床资料综合判断。这也提示冠脉造影不能完全替代心肌灌注显像，两者结合起来，可以提高诊断冠心病的准确性。

本研究的结果还显示:腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI在评价冠脉分支病变上也具有较高的敏感性、特异性及准确性，尤其对左前降支病变具有更高的诊断价值，说明腺苷负荷心肌灌注显像对判断“罪犯血管”有一定的帮助，与国内报道相似［8］。对单支、二支及三支病变的检出率分别为83.3%，91.7%及90.9%，均高于田月琴等［9］报道的结果，可能与二实验的病例选择有关。提示对多支冠脉病变的检出率较高，这与冠脉病变支数越多，其心肌缺血的范围及程度越重有关。

国内外报道［10，11］受试者静息门控心肌灌注显像所测左心室功能参数LVEF、左心室舒张末和收缩末容积分别与门控心血池显像计算的结果呈显著正相关。付巍等［12］利用腺苷负荷门控心肌显像获得的陈旧性心肌梗死患者的心功能参数指标与对照组具有显著的差异，其对陈旧性心肌梗死患者的心功能评价、疗效观察及预后判定均有重要意义。我们应用腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI获得的LVEF较超声心动图偏低，但二者无明显差异，具有显著的正相关(r=0.885，P=0.001)，可能由于我们的研究对象大多数为冠心病心绞痛患者，心肌梗死患者较少，静息时LVEF大多数均正常，腺苷负荷诱发的局部室壁运动减低尚不显著，没有引起左心室整体射血分数的降低。因此，腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI的LVEF可做为评价心功能较准确的指标，与心肌灌注显像结合，可获得冠心病患者更多的信息。

腺苷的优势在于半衰期短，其不良反应多在停止注射后1～2 min之内即消失，且多数症状轻微，患者均能耐受。本组腺苷试验的不良反应以胸闷为主，其发生率大约为40%，均于数分钟内自行缓解，极少数病例需含服扩冠药物。而且，用药过程中血压有所下降，对有高血压的患者，不必担心血压的升高，检查前也不需服用降压药。对于血压正常的患者，不会引起血压的明显下降;用药后心率略有加快，停药后很快恢复。综上所述:腺苷负荷99mTc-MIBI G-MPI对诊断冠心病及评价冠脉分支病变及左心室功能具有较高的临床价值，且有冠脉造影无法替代的优势，是值得推广的无创性诊断方法。

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