脂肪肝背景下小肝癌的多层螺旋CT诊断

章万强

近年来研究表明，脂肪肝与肝癌的发生和病死密切相关，脂肪肝合并肝癌的早期诊断亦即小肝癌(small hepatocellular carcinoma,SHCC)的诊断并及时治疗,是延长肝癌患者生存期的关键。影像学检查是临床发现脂肪肝和肝癌的重要手段，但由于肝脏脂肪形成的背景差异变化，使得SHCC的CT表现不符合常规特征，给影像学诊断带来一定困难[1]。本文搜集我院2003年3月—2009年6月间23例经临床病理证实的脂肪肝合并SHCC的CT资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肝内单一病灶，直径≤3cm，且有脂肪肝基础者共23例，男18例，女5例；年龄38～71岁，平均48.7岁。无症状19例，肝区不适4例。均经手术或穿刺病理证实。AFP阳性3例。检查根据平扫血管影与肝脏的相对密度，将脂肪肝分度:血管影低于肝脏者为轻度脂肪肝（n=7），等于肝脏者为中度脂肪肝（n=12），高于肝脏者为重度脂肪肝（n=4）。选取同期同等标准下正常肝实质密度的小肝癌25例作为对照组。

1.2 检查方法 使用Philips brilliance 16 CT机和Philips TOMOSCAN CT机，均行肝脏平扫及三期增强扫描。扫描条件:120 kV，250 mA，层厚5mm，螺距自行匹配。先行全肝平扫后再做肝脏三期增强扫描，对比剂使用碘海醇（300mgI/mL）80～100mL，速率3～4mL/s，三期扫描时间分别为自注药开始25～30 s，60～70 s，180～300 s。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件，对统计结果的比较运用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例均为单一病灶，共23个病灶，位于肝左叶7例，右叶16例。肿块直径1.2～2.8cm，平均2.3cm。轻度脂肪肝合并小肝癌7例，CT平扫多为界清或不清的低、等密度灶，增强后动脉期呈高密度6例，低密度1例。门脉期、延迟期均为低密度灶(如图1A～1D)。中度脂肪肝合并小肝癌12例，确诊9例，1例误诊为肝岛，漏诊2例。平扫病灶呈界清的等或略高密度，增强后动脉期呈高密度，门脉期、延迟期等密度（如图2A～2C）。重度脂肪肝合并小肝癌4例，漏诊1例。平扫、增强均为等、高密度灶（如图3A～3C）。与肝岛明显不同（如图4）。两组病灶密度比较详见表1，表2。

图1A～1D 轻度脂肪肝合并小肝癌；平扫右肝片状低密度影，边界不清；动脉期呈高密度；门静脉期及延迟期低密度影；左肝小囊肿

图2A～2C 中度脂肪肝合并SHCC；平扫示右肝后段等密度病灶，动脉期强化明显，门静脉期、延迟期呈等密度

图3A～3C 重度脂肪肝合并SHCC；CT平扫，右叶前段等密度结节，直径约1cm；CT增强动脉期，等密度结节增强；门脉期，结节变为等密度

图4 肝门区斑片状相对高密度影（肝岛），边缘较清，无明显占位效应

表1 脂肪肝组与正常肝密度组小肝癌的平扫病灶密度比较（n,%）

表2 不同程度脂肪肝合并小肝癌的肿块密度比较（n,%）

3 讨论

3.1 脂肪肝的病理基础及与SHCC的关系 脂肪肝是临床常见的病变，是指甘油三酯在肝细胞浆内沉积，脂肪含量超过肝重的5%时形成的一类疾病。诱发因素有肥胖、饮酒、糖尿病、药物性损伤、病毒性肝炎、高血脂、肝代谢异常及先天性代谢异常等[2]。虽然发病因素不同，但它们的病理学改变基本一致，即以肝细胞大泡性脂肪变为主要特征。本组病例脂肪肝病因未明。

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是我国人群最常见的恶性肿瘤，早期的肝癌（即SHCC）80%以上发生在慢性肝疾患基础上,临床上多无明显症状,或仅表现为相应的肝功能损害。脂肪肝曾被认为是一种良性病变，但目前许多研究表明，脂肪肝可进一步发展成肝纤维化或肝硬化，甚至HCC，HCC可视为脂肪肝的晚期并发症。然而，脂肪肝导致HCC的确切机制尚不十分明确。有研究显示，随着脂肪肝病变的进展，肝脏发生脂质过氧化和损伤的细胞因子释放，使肝细胞反复脂肪变性、坏死，代之以反应性增生，逐步发展成肝纤维化和肝硬化。继之，在相关因子、糖尿病及DNA突变等因素作用下，肝细胞发生恶性转化和克隆增殖，形成肝癌[3]。尽管如此，在脂肪肝向肝细胞癌变进展的过程中，仍不清楚肝硬化的形成是肝癌发生的先决条件，还是不经过肝硬化而通过其他方式导致肝癌。况且，目前绝大多数临床报道均证实，肝癌发生于脂肪肝伴有肝硬化的背景上，而脂肪肝已被认为是隐源性肝硬化的前期病变之一。

3.2 脂肪肝背景下SHCC的特点 SHCC大小的判定，国际上尚无统一的标准。现国内多采用中国肝癌病理协作组制定的标准，即单个癌结节最大直径≤3cm，多个癌结节数目不超过2个，最大直径之和≤3cm。本组选择病例均为单个癌结节。众所周知，肝脏主要由门脉供血（75%～80%），而绝大多数HCC主要由肝动脉供血(90%～94%)。文献报道，门脉血流是脂肪肝形成的主要因素，大量脂肪或毒性物质流经门脉，可导致脂肪肝。据此分析，由于脂肪肝时门脉供血压力阻碍大、流量减少，肿瘤血管与其周围门静脉小分支和肝窦相交通，此时高压力肝动脉的灌注阻断了门静脉的灌注，使门静脉成为回流血管，从而使肿瘤主要表现为动脉供血为主。有文献报道，小肝癌血供可达97%。脂肪肝基础上门静脉血管又呈可逆性，当动脉被阻断后，门静脉又恢复血管，这也解释了高分化小肝癌对经导管血管栓塞术（transcatheter arterial embolization,TAE）治疗不理想，手术切除是其首选治疗方式的原因。本组19例行局部切除术，术后生存期良好。

在小肝癌患者，由于瘤体较小，分泌甲胎蛋白（AFP）的癌细胞数量较少，AFP阴性率较高是其特点。本组14例AFP检查，阳性者仅3例。尽管如此，AFP是目前诊断肝癌最好的标志物。此外，SHCC多处于较早期阶段而无明显临床症状，如本组病例多数是在体检或脂肪肝引起的不适B超常规检查偶然发现。B超检查可认为是肝癌影像学检查中的首选的方法，但它的缺陷是定性诊断率低。

3.3 脂肪肝背景下SHCC的影像学表现 以往影像学检查的目的,主要是发现瘤灶与定位及明确侵犯范围，定性诊断而在其次。随着影像学检查技术的发展，尤其是多层螺旋CT多期扫描的应用，使得对脂肪肝背景下SHCC的敏感性和定位准确性均以显著提高。

有作者认为，CT平扫对SHCC诊断价值有限而忽略平扫检查。笔者不认同这一做法。虽然脂肪肝背景下，其特殊的肝实质密度与SHCC的密度差异有所改变而易漏、误诊，但平扫的目的除了发现有无异常密度灶及其位置和大小外，更重要的是可与增强后密度的变化作对比，而这一扫描方式对SHCC的影像定性诊断尤为重要。本组有8例平扫出现结节状高密度影，提示肝脏异常病灶，经病理证实均为SHCC。Itai等[4]提出，CT平扫发现脂肪肝合并环形或弧形高密度影时，应当警惕合并肝占位。其原因可能是由于肿瘤周围受压的肝细胞门脉血供减少，脂肪浸润随之减少而形成的。近年多数作者也把平扫列为常规，尤其对造成肝脏密度改变的弥漫型病变如脂肪肝、血色素沉着症以及肝硬化等基础上的SHCC的诊断[5]。

通常情况下，SHCC的CT表现多为平扫低密度，动脉期呈高密度，门静脉期等密度或低密度,延迟期低密度,反映对比剂“快进快出”的特点。然而，发生于脂肪肝背景下或肝硬化伴脂肪浸润基础上的SHCC，由于肝实质密度下降，与病灶间密度差异变小，其影像学特征具有较多的不典型性,且容易与多种局灶性病变发生混淆。本组中呈低密度者5例，占21.7%。仔细观察，脂肪肝多为轻、中度表现，表明轻度脂肪肝合并SHCC时平扫表现仍以低或稍低密度影为主，只是瘤灶发现或定性相对困难。当肝脏脂肪含量达到一定程度时，肝实质本身的密度明显减低，此时SHCC呈等密度或相对高密度，境界多不清，平扫一般无特征性表现，极易造成漏诊或误诊。本组就有3例。如果脂肪肝特别显著，病灶反而成为高密度，当病灶中心发生坏死、出血、钙化或脂肪变性时，密度又变得不均。临床实践中，有时易误认为正常肝岛残留而漏诊。本组此类病灶占34.8%。CT多期增强扫描对于SHCC的发现和诊断有决定性意义，一是螺旋CT增强后多时相扫描可提高小病灶的检出率，二是突出了SHCC增强后的表现特点，有利于正确鉴别许多肝脏小病变，如肝血管瘤、转移瘤、再生结节等。本组CT平扫及在增强后强化方式，首先是平扫低密度，动脉期呈高密度或环状强化，门静脉期呈等密度或低密度，延迟期为低密度。这和正常肝实质密度SHCC的典型表现一致，较易检出和定性，多见于轻、中度脂肪肝合并SHCC。笔者认为，由于肝脏的血供及脂肪肝因素的影响，导致循环时间延长，肝脏SCT多期扫描应根据具体情况增加5～10 s的延长时间为宜，以有利病灶的检测。其次为平扫等或高密度，动脉期高密度，门静脉期等或低密度。此种影像表现主要差别在平扫上，原因为脂肪肝的产生使肝脏血流动力学发生改变，门静脉内的部分血流转流入側支静脉内，使肝内血供减少，经门静脉到达肝内的对比剂也相应减少，肝实质强化受到影响而呈等密度。大多发生于中、重度脂肪肝病例，动脉期及门静脉期病灶强化曲线仍显示为“快进快出”的典型表现。另外，本组还出现一种不典型影像表现，即平扫高密度外，动脉期、门静脉期及延迟期病灶也呈高密度。此类病灶除了肝实质背景引起的密度差异因素外，也可能提示病灶血供丰富，存在肝动脉和门脉双重供血，或者肿瘤的细胞外间隙较大，对比剂滞留时间长，病灶持续强化。还有可能血管扩张型HCC有异常丰富的血管，门脉期和延迟期持续强化[6]。此外，SHCC还有其他的不典型表现:动脉期、延迟期和延迟期均为低密度。这类病灶由于肿块内坏死、出血和囊性变、脂肪变等原因致病灶内血供减少。CT平扫病灶一般边界模糊，增强后变清晰且轻度不规则，内部密度不均及出现多个小点状密度更低区。包膜是SHCC的另一特征性表现，通常在病灶直径达1～2cm时出现。CT表现为平扫和动脉期低密度，门脉期、延迟期病灶周边环形强化。本组还显示，当肝实质脂肪变性CT值低于或等于肝内小肝癌病变时，常规等密度病灶则显示为高或等密度影，而CT增强扫描发现，这些病灶仍具有原来各自的特征表现。由此可见，CT增强检查对脂肪肝背景下SHCC的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

SHCC一般应与海绵状血管瘤、转移瘤、局灶性结节增生、肝囊肿等鉴别，而脂肪肝背景下的SHCC除此之外，特别还要与正常肝岛残留、肝腺瘤相鉴别。中重度脂肪肝内残存的正常肝岛组织有时易误诊为肝内占位[7]。肝岛为脂肪肝中的局灶性未受累区，为残存的正常肝组织，表现为整个肝脏低密度背景下的局灶性高密度影。一般多见于肝包膜下、胆囊床周围、廉状韧带旁及肝门前缘区，其形成主要与肝内门静脉血供异常有关[8]。CT增强方式与正常肝组织一致，即门静脉期以均匀强化为主。肝腺瘤常见于育龄期口服避孕药的女性，多为单发，CT平扫为界清低密度灶，动脉期均匀或不均匀强化，门脉期为等密度或略高密度，有包膜。海绵状血管瘤、肝囊肿一般具有典型表现，诊断不难。局灶性结节增生虽不易与SHCC鉴别，但其强化均匀一致，有时可见中心疤痕组织无强化呈低密度，可提示诊断。

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