并存淤胆性肝炎患者的围手术期中西医结合治疗

左世东，廖恒祥

淤胆型肝炎又称胆汁淤积型肝炎或胆小管型肝炎，病人自觉症状轻，皮肤瘙痒，常有明显肝脏肿大，血清胆红素明显升高，胆酸、r-GT、ALP可明显升高。其病程长，黄疸迁延不退。如果患者并存需手术的疾病治疗时，则增加了风险性。我院于2007年1月—2009年1月采用中西医结合方法对此类患者进行了围手术期治疗，效果较好，报道如下。

1 临床资料

全组共55例，采用半随机对照的方法分为治疗组和对照组，治疗组28例，男18例，女10例。胆囊结石合并急性胆囊炎及胆总管结石7例，胃癌4例，结肠癌5例，急性阑尾炎5例，消化道溃疡急性穿孔4例，门脉高压并消化道大出血3例。平均病程（6.20±1.80）年，平均年龄（42.50±10.47）岁。对照组27例，男19例，女8例。胆囊结石合并急性胆囊炎及胆总管结石6例，胃癌5例，结肠癌6例，急性阑尾炎4例，消化道溃疡急性穿孔3例，门脉高压并消化道大出血3例。平均病程（5.96±1.99）年，平均年龄（39.81±11.07）岁。两组患者一般情况经统计学分析，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

全部病例均符合2000年西安中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会制定病毒性肝炎的“有关肝内淤胆型肝炎的诊断标准”[1]。有不同程度的淤胆性肝炎的表现，按入院时间顺序分成两组，实验室检查指标详见表1、表2。

表1 两组患者入院时肝功能指标比较(）

?

表2 两组患者入院时肝功能指标比较(）

表2 两组患者入院时肝功能指标比较(）

?

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均应用护肝、营养支持、糖皮质激素和苯巴比妥等综合治疗。治疗组在此基础上,给予中药清胆汤浓煎液200mL口服，2次/d。对于非急症手术患者，术前平均使用清胆汤5～8 d。手术后待胃肠功能恢复，持续使用清胆汤6～12 d。不能进食者由胃管注入并夹管2 h。清胆汤组成:茵陈 30g,赤芍 15 g,竹叶 15 g,柴胡 15 g,黄芩 9 g,枳实9 g,银花30g,连翘12 g,蒲公英30g,大黄9 g（后下）,芒硝9 g（冲服）,泽泻12 g。右胁痛者加元胡10g,川楝子15 g；湿热重者加栀子10g,黄芩12 g；痰热者加半夏10g,竹茹10g；脾虚者加白术10g,茯苓15 g；皮肤瘙痒者加地肤子12 g,丹皮12 g。

2.2 手术方式 胆囊结石合并急性胆囊炎及胆总管结石者行胆囊切除或胆总管探查、T管引流术；胃癌及结肠癌均行标准根治术；急性阑尾炎行阑尾切除术；消化性溃疡急性穿孔予以穿孔修补术；门脉高压并消化道大出血予以脾切除、贲门周围血管离断术。

2.3 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定。痊愈:临床症状、体征全部恢复正常，各项血生化检查全部正常。显效:临床症状改善、体征消失，血生化检查大多恢复正常。有效:临床症状改善，体征消失，血生化检查部分恢复正常。无效:临床症状体征及血生化检查无改善或加重。

2.4 统计学方法 所有数据采用SPSS统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(）表示，两组间比较采用t检验；临床疗效比较采用Riddit分析，以P＜0.05为具有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效 全组有11例出现进行性肝功能损害，使用人工肝透析治疗，其他患者均安全渡过围手术期。两组临床疗效比较见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

3.2 肝功能改变 两组手术后肝功能均得到一定程度的改善,见表4、表5。

表4 两组患者手术后10 d肝功能指标比较(）

表4 两组患者手术后10 d肝功能指标比较(）

注:与对照组比较，*P＜0.05

治疗对照282740.56±18.30*53.46±26.7737.59±13.19*55.22±22.5419.45±13.19*55.22±23.82103.11±35.81*141.41±22.95

表5 两组患者手术后10 d肝功能指标指标比较(）

表5 两组患者手术后10 d肝功能指标指标比较(）

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别治疗组对照组n 2827 PA(g/L)0.13±0.78*0.08±0.43 ALB(g/L)35.75±3.66*33.63±5.51 PT(S)12.20±0.81*13.56±1.33

3.3 不良反应 治疗组未见明显不良反应；对照组出现向心性肥胖3例，失眠2例，消化系统溃疡复发1例。

4 讨论

淤胆性肝炎是以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊类型。其发生是由于肝细胞胆汁分泌器的损伤，引起肝细胞胆汁分泌和排泄功能发生一系列障碍，导致胆汁淤积，同时也伴有肝微循环障碍。其组织病理学的特点为毛细胆管内胆栓形成，枯否细胞和肝细胞内有胆色素沉着，肝细胞有羽毛状变性，这些改变在肝小叶中央区更为显著[3]。淤胆型肝炎患者肝脏的代偿功能较差，手术有相对禁忌证，但对于本组病例，手术治疗又是解决当前病变的唯一手段。而手术的打击又加重了肝功能的损害，如处理不当，可直接导致肝功能衰竭。因此，在围手术期对肝脏功能的保护尤其显得重要。应采取综合措施，加强利胆，改善肝脏微循环，降低血清总胆红素，缩短黄疸期，以减少并发症和改善预后。目前单纯常规治疗对淤胆性肝炎无特别有效可行的方法，中西医结合治疗对患者安全渡过围手术期体现出了明显的优势。

中医认为，淤胆性肝炎属于“黄疸”范畴，多为阳黄，热重于湿。《金贵要略.黄疸病脉证并治》篇指出:“黄家所得，从湿得之。”由于湿热疫毒之邪壅阻中焦，脾胃失键，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为黄疸。术前本病的病机特点是湿热、痰热互结，肝胆脉络受阻。因此，我们根据辨证，将其分为肝郁血瘀、湿热内阻、脾肾阳虚、水湿内阻四型。由于手术的打击，术中气血津液的损失，外邪的入侵，术后常出现Q采用清胆汤配合基础治疗，取得了较好的临床效果。方中重用茵陈苦泄下降，性寒清热，善清利脾胃肝胆湿热；赤芍性苦寒，入肝经血分，善清泄肝火，泄血分郁热而奏凉血、止血之功，对肝细胞DNA的合成有明显的增强作用[4]；竹叶、黄芩、银花、连翘、蒲公英清热解毒，枳实辛行苦降，善破气除痞、消积导滞，能使胆囊收缩、奥狄括约肌张力增加[4]；大黄芒硝相伍为用，泻下攻积以通大便；泽泻助主药清热利湿退黄，使之从小便而出。诸药合用，共奏利湿退黄、清热解毒、凉血散瘀之功。

运用中药配合综合治疗，促进胆汁分泌和排泄、缩短患者黄疸期，降低肝脏酶活性、改善肝脏微循环，促进组织修复与再生，降低激素毒副作用，缩短术前准备时间。最终从多方面实现对淤胆型肝炎患者围手术期的治疗效果，从而降低手术风险，减少并发症和改善预后。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准[J].中西医结合肝病杂志,2001,11(1):56.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:人民卫生出版社,2000:143-151.

[3]李瑞,陈佑江,文明波.胆汁淤积性肝炎[J].器官移植内科学杂志,2008,3(3):155.

[4]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2002:171-191.