腹腔镜诊治早期特殊部位异位妊娠的近期疗效分析

单宝媛，曹保利

腹腔镜治疗异位妊娠是腹腔镜妇科手术中进行得最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证[1]。近年来，随着异位妊娠发病率的增高，输卵管间质妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠、腹腔妊娠等特殊部位的异位妊娠也逐渐增多，探讨其诊治的现实意义也越来越大。自1999年6月—2009年6月,我院诊治特殊部位异位妊娠64例,其中30例行腹腔镜诊治，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共64例,年龄17～39岁,平均28.4岁。34例有1次以上流产或引产史,11例为首次妊娠,7例有2次及以上异位妊娠史。9例有盆腔炎病史，29例有腹部手术史,其中剖宫产18例,输卵管手术7例,卵巢囊肿剥除术2例,阑尾切除术2例。60例有停经史,58例有不规则阴道流血,52例有不同程度的下腹痛。体检腹部压痛、反跳痛及肌紧张9例,附件区触及包块26例,宫颈举摆痛阳性30例。血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）均升高,18例后穹隆穿刺抽出少量不凝血,彩超及阴道B超诊断符合率为78.3%,卵巢妊娠及腹腔妊娠诊断符合率为28.2%。根据统计学随机分组原则分为腹腔镜手术30例，开腹手术34例，两组年龄、停经时间、腹部手术史、妊娠部位、血HCG差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组早期异位妊娠患者一般资料比较(n,%,）

表1 两组早期异位妊娠患者一般资料比较(n,%,）

注:“其他”包括腹腔镜组输卵管残端妊娠1例,子宫残角妊娠1例,开腹组输卵管残端妊娠2例,子宫残角妊娠2例

妊娠部位n盆腔炎史组别腹腔镜组开腹组3034年龄(岁)28.1±4.228.6±3.6停经时间（d）48.1±8.847.9±8.4输卵管间质部10（9.9）12（12.1）宫角7（7.5）9（8.5）卵巢8（7.5）5（8.5）腹腔3（3.3）4（3.7）其他*2（2.8）4（3.2）腹部手术史13164 5血HCG值（MIU/mL）3388.3±1190.33747.7±1251.0

1.2 方法 腹腔镜组全身麻醉。于脐孔上缘进腹，形成C02气腹，压力控制在13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。脐部置入10mm套管，放置镜管，分别选择右下腹麦氏点部位及左腹直肌外缘下腹横沟上方行5mm套管针穿刺，对操作困难或需要缝合的患者应选择脐左旁腹直肌外缘处10mm戳口为主手术操作孔，置入手术器械。患者取头低臀高位，首先探查盆腔、盆腔脏器及各脏器的关系，盆腔积血者先吸去积血以充分暴露术野,明确妊娠部位。根据患者生命体征、妊娠部位、类型，对侧输卵管情况及患者生育要求采取不同的手术方式。术中见盆腔粘连者同时行粘连分离术。10例输卵管间质部妊娠和7例宫角妊娠均经腹腔镜探查确诊。前者可见输卵管间质部膨大，表面紫蓝色，血管丰富；宫角妊娠见输卵管间质部内侧的宫角部膨隆,使子宫呈不对称增大,并将圆韧带推向外侧方。对10例未破裂输卵管间质部妊娠采用1-0可吸收线经输卵管系膜根部缝合，于间质部病灶内侧（宫角处）打活结，收紧缝线，使病灶明显外凸。选择病灶薄弱处电勾切开5～10mm,自创口取出妊娠物，再次收紧缝线，加强打结，可吸收线8字缝合创口，若仍有渗血可配合电凝止血。为预防持续性异位妊娠，特别是血HCG较高的患者，可将氨甲喋呤（MTX）20mg溶于20mL生理盐水中，注射于输卵管系膜下。对7例宫角妊娠患者行腹腔镜直视下经宫腔吸刮术，术中患侧宫角局部注射垂体后叶素6 u(1支)，促使子宫收缩止血。卵巢妊娠8例,右侧卵巢妊娠6例，左侧卵巢妊娠2例，术中见子宫及双侧输卵管正常，患侧卵巢略增大，表面可见微小破口，破口处有凝血块附着，镜下将破口边缘的妊娠产物及黄体组织清理干净，3-0可吸收线缝合修补卵巢。原则上尽量保留正常卵巢组织和输卵管组织。腹腔妊娠3例，镜下见子宫、双侧输卵管、卵巢均正常，见紫蓝色附着物位于盆底腹膜上或大网膜，包块深入盆腔，分离牵拉网膜见包块内血块及胚囊，遂有新鲜出血1例，立即行电凝切除部分网膜及妊娠物，盆底腹膜附着妊娠物者行MTX 20mg溶于20mL生理盐水中,于病灶周围及基底部注射后剪除病灶，3-0可吸收线8字缝合，若仍有渗血，双极电凝止血。输卵管残端妊娠1例，残留输卵管断端约3cm，膨大2～3cm,紫蓝色,有血块包裹，行患侧剩余部分输卵管切除术。子宫残角妊娠1例，行残角子宫切除及同侧输卵管切除术,先切除同侧输卵管,然后套扎子宫残角,切除残角子宫与正常子宫相连的纤维束并1-0可吸收线缝合修补局部创面。

1.3 观察指标 手术时间、出血量、术后病率（术后24 h后连续2次相隔4 h体温>38℃，但无感染）、胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间，术后每隔5～7 d监测血或尿HCG至转阴随访月经复潮时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，组间比较用t检验，率的比较用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组手术均成功，且手术时间、术后病率、血HCG转阴时间及月经复潮时间与开腹组比较无统计学意义（P＞0.05），术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间与开腹组比较差异有统计学意义（P＜0.01),两组均无出血过多、术后感染等并发症。术后3d复查血HCG，下降值均大于术前50%，无持续性宫外孕发生。见表2。

表2 腹腔镜组与开腹组术中术后情况比较（）

表2 腹腔镜组与开腹组术中术后情况比较（）

注:与开腹组比较，*P＞0.05,**P＜0.01(月经复潮时间腹腔镜组失访3例，开腹组失访5例)

组别腹腔镜组开腹组n 3034手术时间（min）58.9±12.7*60.8±11.9术中出血量（mL）39.8±22.2**85.4±29.9术后病率(例)2（3.6）*7（5.4）胃肠功能恢复时间（h）19.2±5.1**26.2±6.4术后平均住院时间(d)5.3±0.8**6.8±0.8血HCG转阴时间(d)23.3±4.4*22.9±3.8月经复潮时间(d)30.6±3.9*29.8±4.3

3 讨论

3.1 腹腔镜诊治早期特殊部位异位妊娠的意义特殊部位异位妊娠是由于受精卵在输卵管运行时在少见部位着床而致，其发生可能与妇科炎症、生殖器畸形、剖宫产史、人流史有关，发病率近年有上升趋势[2]。特殊部位异位妊娠的种类繁多且罕见，虽其临床表现仍以停经、腹痛和阴道出血为主，但早期没有特异性体征，临床上极易误诊。特殊部位异位妊娠大多血管丰富，破裂后易出血，容易发生严重影响患者生命的急腹症，早期诊断和治疗尤其重要。随着对异位妊娠诊断和治疗水平的提高，特别是血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平测定和超声检查的广泛应用，使大部分异位妊娠得以早期诊断[3]。但对于症状不典型的早期特殊部位异位妊娠，传统的诊断方法并不能达到我们要将风险降低到最小程度的要求，本研究中，术前彩超及阴道B超诊断符合率为78.3%。所以我们建议，怀疑为特殊部位异位妊娠时，在全面、客观地收集第一手临床资料的前提下，进一步采用腹腔镜探查术是很好的选择。⑴通过腹腔镜,可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质,异位妊娠得以确诊。⑵对未破裂型输卵管间质部妊娠和宫角妊娠，特别是需要保留生育功能的患者,腹腔镜又有着较好的诊治效果。本组10例输卵管间质部妊娠和7例宫角部妊娠，均经腹腔镜诊疗，取得较好的疗效。⑶腹腔镜下能更清楚地观察妊娠部位、大小、组织破坏程度，可较彻底清除异位病灶，减少术后持续性异位妊娠的发生。腹腔镜手术治疗异位妊娠的近期及远期效果均优于开腹手术[4]。

3.2 腹腔镜治疗特殊部位异位妊娠的可行性及展望 特殊部位异位妊娠大多血运丰富，组织脆弱，易出血不易止血，既往多对腹腔镜治疗采取较为保守的态度。近年来,随着腹腔镜手术技术、尤其是镜下快速缝合技术的进步,腹腔镜治疗早期特殊部位异位妊娠成为可能[4]。本组30例腹腔镜手术均顺利完成，无1例中转开腹，术中出血量远少于开腹组，差异有统计学意义。胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间也少于开腹组且差异显著。说明应用腹腔镜手术诊治特殊部位异位妊娠不但可行，而且与开腹手术相比，有一定优越性。但是要说明，本组所有病例停经时间不超过70 d，出血不超过500mL,腹腔镜手术对于中晚期特殊部位的异位妊娠的疗效还需进一步研究。我们相信，随着腹腔镜技术的不断完善，术者临床经验的积累和手术技能的提高，手术器械的改进，腹腔镜在异位妊娠领域的适应证会更加广泛。

[1]黄艳萍.腹腔镜诊治特殊部位异位妊娠的临床意义[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(5):407.

[2]杨艳明，杨林.特殊部位异位妊娠28例[J].广东医学,2009,30(6):927.

[3]Condous G S.Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy[J].Semin Reprod Med,2007,25(2):85.

[4]刘平，马成斌，谢晖亮.腹腔镜早期诊断及治疗特殊部位异位妊娠的价值[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(2):101.