16-MSCT对蝶骨微细骨折的价值研究

李志忠 杨廷桂 欧幼宽 吴祺钊 王志杰 王福南 李清清 林瑜娜

传统的影像学,如X线、常规CT对颅底骨折的诊断率不高[1-3]。自2000年以来多排螺旋CT机的问世,Z轴的分辨率得到了提高,扫描技术各向同性使更精确的CT诊断已成为可能。但薄层重建是否越薄越好,仍是影像界争论的重点及关注的焦点。自2005年以来,我们对可疑颅底骨折的病人采用1～2mm薄层骨重建技术,发现这类病例确实存在着5mm层厚漏诊的微细骨折[4,5]。本文就不同重建层厚对提高蝶骨微细骨折显示率的差异进行分析,探讨在少增加X线辐射剂量及医疗成本的前提下提高蝶骨微细骨折显示率的最佳方案。

方 法

1.一般资料

200 9年8月至2010年10月在我科就诊的外伤性颅底骨折患者。纳入标准:对首次常规轴位颅底5mm层厚、5mm层距螺旋扫描确诊有蝶窦积血、蝶窦颅内侧积气及有蝶骨骨折者,于复查时采用0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建,采集数据完整者。排除标准:未经CT复查者,未按照要求扫描者,采集数据欠完整者,伪影较多影响微细骨折诊断者及确诊蝶骨骨折属于病理性或陈旧性者;妊娠或哺乳期妇女者不作为研究对象。符合纳入标准的病例共61例,其中男48例,女13例,年龄 2～84岁,平均38.59岁。首次CT 检查时间为外伤后1h～3d;复查时间为 1～7d。

2.方法

采用GE Bright Speed16层螺旋CT扫描机,扫描条件为140kV,220mAs。患者取仰卧位、两侧对称,扫描下缘平行OM线下4.5cm,上缘至头顶部,采用常规5mm层厚、5mm层距螺旋扫描,对每位患者分别进行0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建,结合二维及三维图像由3名资深的CT医师进行阅片。按不同层厚计算微细骨折的显示分值及显示率,进行自身对照。微细骨折显示分值计算法:骨折线显示清楚记2分,骨折线模糊记1分,骨折线未显示记0分,骨折线宽度大于1.25mm不属于微细骨折不列入。

3.蝶骨骨折的直接征象/间接征象

蝶骨骨折直接征象按其形态有线性、凹陷性和粉碎性骨折。间接征象包括蝶窦积血、黏膜下积气、蝶窦内黏膜隆起、蝶窦颅内侧积气。

4.颅底微细骨折定义

将CT扫描显示骨折线宽度小于或等于1.25mm的骨折定义为微细骨折。

5.统计方法

不同层厚的骨算法重建显示率和分值均采用趋势卡方检验。所有数据采用SPSS11.0进行统计分析。

结 果

1.蝶骨微细骨折分布情况

本文61例均查出有蝶骨微细骨折,每例1～35处不等。其中蝶窦 34例(147处),鞍背2例(2处),鞍底4例(4处),前床突7例(11处),后床突6例(6处),蝶骨斜坡 0例(0处);蝶骨大翼 32例(132处);蝶骨小翼19例(31处),蝶骨平台7例(7处);翼突13例(46处),翼突内、外侧板骨折 12例(28处)。详见表 1。

表1 蝶骨微细骨折分布情况

2.分组比较微细骨折的显示率和分值

0.6 25mm层厚的显示率为100%,分值为840;1.25mm层厚的显示率为89.52%,分值为752;2.5mm层厚的显示率为53.33%,分值为448;5mm层厚的显示率为30.95%,分值为260。详见表2。

表2 不同层厚骨算法重建显示骨折情况

3.趋势卡方检验结果

不同层厚的骨算法重建显示率和分值经趋势卡方检验均有统计学意义(P＜0.05),可认为扫描层厚与显示效果间存在线性趋势,即层厚越薄显示效果越好(详见表3)。分析结果显示,0.625mm层厚的微细骨折显示率和分值明显优于1.25mm、2.5mm及5mm层厚。

表 3 趋势χ2检验结果

4.0 .625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较

蝶窦微细骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图1。蝶骨大、小翼微细骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图2。

蝶骨大翼及蝶窦微细骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图3。蝶骨平台微细骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图 4。鞍背微细骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图 5。翼突外侧板微细骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图 6。

讨 论

1.蝶骨微细骨折分析及CT特征

本组61例均有骨折线符合蝶骨微细骨折的标准,每例1～35处不等。54例累及蝶骨体,包括蝶窦34例(图1,3)、鞍背 2例(图5)、鞍底 4例、前床突7例、后床突6例;本组未见明显蝶骨斜坡骨折,可能与病例太少有关;所有蝶骨体骨折的病人或者有气-液平面、蝶窦积血、蝶窦颅内侧积气,或者有蝶窦混浊。蝶骨大翼骨折32例(图2,3);单侧 20例,双侧12例;12例发生在穹窿骨与蝶骨的连接处;11例大翼骨折患者累及蝶颞缝,5例伴有脸部骨折。蝶骨小翼19例(图2),14例伴有眶外侧壁或顶后壁骨折,蝶骨平台7例(图4)。翼突骨折 13例,翼突内、外侧板骨折 12例(图 6)。本组54例多发蝶骨骨折,7例仅一处骨折。

61例中有42例还存在着骨折缝超过1.5mm宽度的骨折线,这些骨折线未作计算;有18例存在与蝶骨骨折相关的并发症,包括颈内动脉痉挛3例、脑积液漏3例、视力损害5例、眼外肌麻痹7例。CT片上还显示各种颅底骨、面颌骨、颅盖骨骨折,同时合有硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、外伤性脑梗死等征象;本文不作进一步描述。

2.高分辨率骨重建及不同层厚重建方法的比较

?高分辨率重建算法的特点是图像成像较小,数目较多,图像细致、清楚,层次丰富,即空间分辨率高。不过,其噪声较大[3,6]。但对颅底这种结构的图像来讲,由于骨骼、软组织和空气之间的密度差别非常大,本身自然的密度分辨率已经很高,所以颅底病变采用高分辨率重建算法提高了颅底图像空间分辨率,使得到的图像边缘锐利、清晰,细微的结构可以清晰显示[7]。原先担心0.625mm高分辨率骨算法重建会影响图像质量,经过实践证明这点担心是多余的。

我们对符合纳入标准的患者于复查时采用常规5mm层厚、层距螺旋扫描,然后分别进行0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建,结合二维及三维图像进行阅片;逐例按不同层厚计算微细骨折的显示分值及显示率,然后对不同层厚的显示率和分值进行趋势卡方检验,各组经统计学分析,差异均有统计学意义 (P＜0.05);证明了以重建0.625mm层厚为最薄层时,颅底微细骨折的显示率最高。

3.几点体会

①系统地阅片对诊断很有帮助:通过认真观察蝶骨骨折及骨折的间接征象、放大图像有助于微细骨折的诊断。②蝶骨参与构成复杂的孔、道、裂结构,包括视神经管、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔或破裂孔,其内均有神经及血管通过,损伤后会引起相应的临床症状,如视神经管骨折损伤视神经而致临床失明表现,眶上裂区骨折损伤第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经而致眼球固定或运动障碍。根据临床症状推测颅底损伤部位,CT检查时重点加以观察,有利于确诊微细骨折。③蝶骨骨质厚薄不均,且形态存在个体差异,加上部分容积效应,在CT轴位扫描时有时很难发现平行于OM 线的骨折线[4,5];蝶骨平台骨壁很薄,暴力传导后易形成骨折,本组7例多为纵行及斜行的骨折,与文献报道的相似[8]。采用多平面重建,冠状位、矢状位、斜面重建、甚至曲面重建,有助于显示微细骨折错位征象(图5),特别是窦顶部骨折。④无错位的骨折线与血管沟分辨确实有困难;蝶窦前内侧有蝶导静脉孔通过蝶导静脉,有时会误认为骨折。用鼠标定位后翻页及调整窗宽、窗位观察、结合二维图像常有助于鉴别。⑤在数据采集过程中我们遇到6例存在蝶窦炎症及肿瘤的基本病变,同时又有近期外伤史。鉴别时我们体会到外伤性积液常含血液,密度较高,有时呈分层现象,与骨折部位关系密切,且液体由于重力关系较少依附前壁;而炎症密度较低,范围广泛,常伴有窦壁黏膜肥厚;肿瘤范围较局限,多为圆形或卵圆形,密度较高,周围结构可有浸润破坏;这些病例被除外。⑥蝶骨陈旧性骨折与新鲜骨折对伤情鉴定也很重要;陈旧性骨折CT片上显示骨折线断端边缘常较模糊,时间久的会增白硬化,缺乏骨折的间接征象;新鲜骨折显示骨折线边缘较清晰而锐利,伴有骨折的间接征象。⑦目前外伤所致蝶骨骨折的漏诊率仍很高,结合脑积液鼻漏、耳漏及CT检查的间接征象如蝶窦积血、黏膜下积气、蝶窦内黏膜隆起、蝶窦颅内侧积气,只有少部分病例CT常规检查能显示骨折,而大部分病例并未显示骨折;本研究证实了通过0.625mm层厚骨重建能够显示CT常规检查能显示骨折,而且能显示CT常规检查未能显示的微细骨折。⑧三维重建图像在提供病变的解剖关系、空间定位等方面比二维图像更有优越性,但其分辨率不及二维图像,对断面显示较差,不能单独作为诊断手段[9];同时二维原始图像是三维重建影像的基础,两者必须相结合,才能对颅底骨折作出准确、迅速的诊断[10]。

常规颅底5mm层厚、层距螺旋扫描虽能能直接显示蝶骨骨折的直接征像和间接征像;但微细骨折的漏诊率较高。本研究采用前瞻性、设自身对照、在不增加检查次数、不增加扫描剂量的情况下,结合二维及三维重建等方法,从不同角度和方位显示蝶骨骨折的直接和间接征象,证实了0.625mm层厚骨重建能明显地提高蝶骨微细骨折的显示率;在与1.25mm、2.5mm以及5mm层厚骨重建的比较中,证实了在本研究的范围内存在着重建层厚越薄越有利于提高微细骨折显示率的倾向。我们推荐对可疑蝶骨骨折的病例应常规做0.625mm高分辨率骨算法重建,对蝶骨微细骨折的诊断提供有力的技术支持,对提高临床诊疗水平及预后有着非常重要的价值。

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