用ABC法分析新疆医科大学附属中医医院肿瘤科2008-2009年药物利用情况

胡 兰,范芳芳,赵生俊(新疆医科大学附属中医医院药学部,乌鲁木齐 830054)

癌症是目前威胁人类健康和生命的第二大杀手,在癌症的综合治疗中,药物治疗发挥了十分重要的作用,因此抗肿瘤治疗的药品费用也成为医疗保健中很重要的一部分。Activity-based costing(ABC)法是通过对1年内的药品消耗量和用药金额进行分析,以确定哪些药品占用药金额的比例最大,从而掌握药品用药金额的动态分布以及主要流向的分析方法。本研究采用ABC法分析新疆医科大学附属中医医院肿瘤科2008-2009年所用药品的品种和用药金额,旨在了解用药结构,为临床合理用药提供参考,为医疗机构管理药品资源提供依据。

1 材料和方法

1.1 资料来源 从本院药品管理信息系统中调取肿瘤科2008年和2009年使用过的所有药品的相关数据信息,包括药品名称、剂型、规格、价格、用药数量和用药金额等。对药物的分类参考《新编药物学》(第16版)[1],药品通用名相同的不同厂家、不同规格的制剂作为一种药品。

1.2 方法 利用microsoft office excel软件处理数据,采用ABC法对药品进行分类[2]。在ABC法中,A因素为关键因素,B因素为次关键因素,C因素为次要因素。ABC法的具体步骤如下:(1)列出所用的全部药品,记录每种药品的单价和年消耗总量;(2)计算每种药品的用药金额,即单价×1年内的用药量,总用药金额是所有药品用药金额的总和;(3)计算每种药品用药金额占总用药金额的百分比;(4)将用药金额占比从高到低排序;(5)计算累积百分比,即从排名第1位的药品开始依次与下面的药品用药金额百分比相加;(6)将药品分为A、B、C三类:A类药品的用药金额占总用药金额的70%～80%,品种数占总品种数的10%～20%;B类药品的用药金额占总用药金额的15%～20%,品种数占总品种数的10%～20%;C类药品的用药金额占总用药金额的5%～10%,品种数占总品种数的60%～80%。

2 结果和讨论

对本院肿瘤科2008-2009年的用药数据进行分析,由于肿瘤科病人病情复杂,所用药品品种繁多,价格差别较大,导致用药金额达到A类药品分类标准上限的药品,品种数所占百分比尚未达到标准的下限,即较少数药品占据了总用药金额的绝大部分。对2008年和2009年所用药品的用药金额和累积百分比进行比较,见表1。本院肿瘤科2008年所用药品为684种,总用药金额1064.35万元;2009年为678种,总用药金额1071.36万元,较2008年上升了0.66%。A类药品按药物学分类及各类药品占A类药品金额的百分比,见图1。对A类药品中排名前两位的中成药和抗肿瘤药物的分布情况进行统计比较,见表2和表3。

表1 2008-2009年肿瘤科所用药品的ABC分析结果Table 1 Results of activity-based costing analysis of drugs used in department of oncology during2008-2009

图1 2008-2009年肿瘤科所用A类药品的分布Figure 1 Distribution of category A drugs used indepartment of oncology during 2008-2009

2.1 中成药是用药金额最大的A类药品 从图1可见,中成药作为抗肿瘤辅助药物,在A类药品中用药金额居第一位。由表2可知,A类中成药主要是中药注射剂,清热解毒类药艾迪注射液、复方苦参注射液和蟾酥注射液,以及益气扶正类药参芪扶正注射液和康艾注射液稳居前列。由于部分化疗药物不良反应严重,影响病人的治疗依从性;肿瘤晚期病人和年老体弱者不能接受手术治疗;部分病人对放、化疗不敏感,种种原因导致相当一部分病人失去手术和化疗的机会。中医理论结合现代医学技术应用于各类肿瘤的防治,已成为中国医学的一大特色。中医以扶正固本的方法增强病人的免疫功能,具有调节病人阴阳脏腑失调的作用,能提高肿瘤对放、化疗的敏感性,减轻不良反应,降低复发率和转移率,有利于提高病人的生活质量和远期疗效。中药注射剂作为辅助化疗也是恶性肿瘤术后或姑息治疗的一种方式,因此临床用量较大[3-5]。随着关于康艾注射液使病人获益的文献报道的增加,其临床用量较往年有所上升。A类中药注射剂除生脉注射液、血必净注射液和参附注射液在说明书中未提及使用疗程外,其余药品规定的疗程为10～30 d不等,使用时间较长,再加上价格较高,因此中药注射剂用药金额居高不下。但该类药品也存在一些不合理用药情况:如辩证辨病未结合,盲目联合用药,用量过大等情况。如生脉注射液说明书功能主治项下提及益气养阴、复脉固脱,但未明确说明该药品可用于肿瘤病人或具有增强免疫功能的作用。该药品在肿瘤科大量使用,其用药合理性值得探讨。

表2 A类中成药的用药金额排名Table 2 Order of consumption sum of Chinese patent medicines of category A

表3 A类抗肿瘤药用药金额排序Table3Order of consumption sum of anti-tumor drugs of category A

2.2 抗肿瘤药物用药量增加 2009年A类药品中抗肿瘤药的用药金额略有增长。由表3可知,注射用多西他赛、注射用伊立替康、注射用奥沙利铂、来曲唑片、注射用长春瑞滨的用药金额较大,对各类抗肿瘤药的使用情况分析如下。

2.2.1 抗肿瘤植物药及其衍生物 近年来,紫杉烷类药物紫杉醇、多西他赛得到深入研究,在临床广泛应用。紫杉醇特异作用于细胞周期的G2期和M期,阻断肿瘤细胞的分裂和增殖,通过调节机体免疫系统使巨噬细胞释放细胞因子,从而对肿瘤细胞起到杀伤或抑制作用,同时还具有显著的放射增敏作用,与联合放疗方案可起协同作用。多西他赛作为半合成的紫杉烷类抗肿瘤药物,是晚期非小细胞肺癌的一线和二线化疗药物;也是目前治疗晚期乳腺癌最有效的药物之一,该药细胞内浓度比紫杉醇高3倍,并且在细胞内滞留时间长,治疗乳腺癌取得较好疗效,其用药金额远远高于紫杉醇。伊立替康作为拓扑异构酶抑制剂,单药或者联合用于晚期及转移性结肠癌病人,缓解率较高,近年来在胃癌的治疗中也有多项临床研究,临床应用有上升趋势。长春瑞滨是一种新型抗微管蛋白药物,是治疗非小细胞肺癌最有效的药物之一,与其他药物联合治疗晚期或复发性卵巢癌、食管癌、头颈部癌、淋巴瘤等也取得较好疗效。

2.2.2 口服抗肿瘤药物 2009年A类抗肿瘤药物中年用药金额＞10万元的口服制剂有卡培他滨片、来曲唑片和苹果酸舒尼替尼胶囊。卡培他滨片的用药金额大幅上升,稳居抗肿瘤药首位。卡培他滨为氟尿嘧啶前体药物,是一种对肿瘤细胞有选择性活性的口服细胞毒药物,本身无毒性,在肿瘤组织内经胸苷磷酸化酶转化为具有细胞毒性的氟尿嘧啶。口服卡培他滨使长期持续用药成为可能,其效果类似于氟尿嘧啶的持续输注,但病人依从性明显提高。

2.2.3 第三代铂类抗肿瘤药 一直以来,以铂类化合物为主的联合化疗方案在肿瘤药物治疗中占有非常重要的地位。奥沙利铂是继顺铂和卡铂之后的第3代铂类广谱抗肿瘤药,与顺铂无交叉耐药,骨髓抑制不良反应轻微,肾毒性小,可用于肾功能异常的病人,恶心、呕吐发生率比顺铂少,更易于和其他抗肿瘤药物联用,是一种安全、有效又有应用前景的抗肿瘤新药,剂量限制毒性为神经毒性,在停药后可逐渐恢复。近几年来,奥沙利铂联合卡培他滨化疗在晚期胃癌治疗中因不良反应轻微,疗效较好,得到广泛应用。2009年注射用奥沙利铂的用药金额较2008年有所上升。

2.2.4 靶向治疗药物 本院目前使用的靶向制剂只有酪氨酸激酶抑制剂:伊马替尼胶囊和苹果酸舒尼替尼胶囊,单克隆抗体类药物因单价较高未在本院推广,这也反映出价格因素对靶向药物应用的制约。因此,能否降低单价成为决定单抗类靶向药物推广的关键问题[6]。

2.2.5 其他抗肿瘤药物 来曲唑是选择性的非类固醇类第三代芳香化酶抑制剂,在防止乳腺癌复发和提高生存率方面,效果均优于他莫昔芬,2009年用药金额较2008年有所增长。其他化疗药物用药金额不稳定,考虑与耐药性有关。

2.3 消化系统药物消耗金额出现下降 从图1可见,肿瘤科所用消化系统药物的用药金额仅次于中成药和抗肿瘤药,2009年较2008年有所下降,个别品种用量的减少是主要原因。还原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱用药金额较平稳。格拉司琼的用药金额占了相当份额,该药属强效、选择性的外周神经元和中枢神经系统内5-HT3受体拮抗药,对化疗、放疗等引起的恶心、呕吐具良好的预防和治疗作用,是放疗、化疗过程中重要的辅助药物。奥美拉唑与泮托拉唑均出现在A类药品中,两者对细胞色素酶P450(CYP450)均有作用,但泮托拉唑对经CYP2C19、 CYP3A4、 CYP2C6、 CYP3D6 和CYP1A2代谢的药物无显著影响。由于许多抗肿瘤药物是被CYP450所代谢,药物相互作用导致抗肿瘤药物副作用尤其是骨髓抑制作用增加或疗效降低,因此从安全性的角度考虑,奥美拉唑作为肿瘤科消化系统用药大量使用是否合适值得商榷。

2.4 抗菌药物用药金额在肿瘤科有所增长 肿瘤病人由于自身抵抗力差,并且放、化疗和侵入性诊疗操作的普遍应用,导致感染成为常见并发症之一。经验性抗菌治疗为尽可能覆盖可能引起感染的细菌,多选用广谱抗生素。但大部分使用抗菌药物的肿瘤病人均为院内感染,调查显示目前院内感染的常见病原菌以G-菌为主,使用第三代头孢菌素或头霉素类抗菌药物较为合适。卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物临床合理应用进行干预,2009年本院肿瘤科消耗的A类药品中抗菌药物品种结构有所变化。首先,除酶抑制剂外(2008年为酶抑制剂),三代头孢菌素及头霉素类抗菌药物也出现在A类药品中。酶抑制剂属广谱抗菌药,广泛使用可引起耐药性及二重感染,除非有细菌培养结果及药敏试验结果支持,否则经验性使用酶抑制剂类抗菌药物属不合理用药。其次,粒细胞缺乏症病人免疫力低下,发生感染时相关症状和体征常不典型,只有发热是非特异性的早期症状,＞60%的发热性中性粒细胞减少者并发感染。对于粒细胞缺乏症病人是否需要应用抗菌药物预防感染,目前的认识仍存在分歧[7]。积极预防用药和经验性使用抗菌药物会使感染相关的死亡率下降,同时也是导致2009年抗菌药物用药金额上涨的原因。建议对疑似感染的病人,在采集标本后先结合本院、本病区的常见菌群及相应的敏感药物给予经验性抗菌治疗,待病原菌和药敏试验结果出来后再调整治疗方案。

2.5 其他类药物 免疫增强剂作为抗肿瘤辅助治疗药物在临床应用颇广,随着新产品在临床的使用,销售额逐年增长。血液系统药品中的重组人粒细胞集落刺激因子具有显著促进化疗后骨髓造血功能恢复作用,并能缩短中性粒细胞在正常值以下的时间,使化疗按计划进行。同时,对于发热性粒细胞减少的病人,重组人粒细胞集落刺激因子有利于升高中性粒细胞值,从而缩短抗菌药物的治疗和住院时间,降低病人感染的风险和住院费用,因此临床用药金额较稳定。减轻肿瘤病人的疼痛是癌痛治疗的目标之一。随着WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的实施及芬太尼贴剂的广泛使用,镇痛治疗用药由2008年以口服吗啡为主转变为2009年以口服吗啡和芬太尼贴剂为主,镇痛药品用药金额增长。

[1] 陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007:727-764.Chen XinQian,Jin YouYu,Tang Guang.New materia medica[M].16th ed.Beijing:People's Health Press,2007:727-764.Chinese.

[2] 冯 运,朱 珺,顾嘉钦,等.采用ABC库存结构分析法和订货点技术优化贵重药品管理[J].药学服务与研究,2009,9(4):268-271.Feng Yun,Zhu Jun,Gu JiaQin,et al.Optimization of the costly medicines management with activity-based costing inventory structure analysis and the order-point technology[J].Pharm Care Res,2009,9(4):268-271.Chinese with abstract in English.

[3] 何伟星,朱艳仪,李洪胜.康艾注射液提高晚期恶性肿瘤患者生存质量的临床研究[J].中药材,2007,30(8):1045-1047.He WeiXing,Zhu YanYi,Li HongSheng.Clinical research on efficacy of Kangai injection on improving the survival quality of patients with advanced malignant tumors[J].J Chin Med Materials,2007,30(8):1045-1047.Chinese.

[4] 赵 刚.参芪扶正注射液在脑转移瘤化疗中辅助作用的疗效观察[J].中国医院药学杂志,2008,28(1):49-51.Zhao Gang.Effect of Shenqi Fuzheng injection combined with chemotherapy in treatment of brain metastasis[J].Chin Hosp Pharm J,2008,28(1):49-51.Chinese with abstract in English.

[5] 徐建芳,刘驯炎.多西他赛为主的联合方案治疗晚期乳腺癌疗效观察[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(3):216-218.Xu JianFang,Liu XunYan.Efficacy of combination chemotherapy based on docetaxel in treatment of advanced breast cancer[J].Eval Anal Drug-U se Hosp China,2009,9(3):216-218.Chinese.

[6] 罗 璨,冯 琳,戴惠珍,等.2004-2007年长江流域6城市肿瘤靶向治疗药物利用分析[J].中国新药与临床杂志,2009,28(3):226-230.Luo Can,Feng Lin,Dai HuiZhen,et al.Utilization analysis on antineoplastic targeted drugs in hospitals of 6 cities of Yangtze River valley during 2004-2007[J].Chin J New Drugs Clin Rem,2009,28(3):226-230.Chinese with abstract in English.

[7] 阮燕萍,张文英.化疗致粒细胞缺乏症患者感染的危险因素研究[J].中华医院感染学杂志,2010,20(1):38-40.Ruan YanPing,Zhang WenYing.Risk Factors of infection in patients with chemotherapy induced neutropenia[J].Chin J Nosocomiol,2010,20(1):38-40.Chinese with abstract in English.