2型糖尿病患者肱动脉内皮依赖性血管舒张功能、踝臂指数及颈动脉的检测分析

姚世发 夏稻子 周宁明

糖尿病是当今严重影响人类生命健康的疾病之一,其大血管病变是糖尿病患者致死和致残的主要原因,因此早期发现动脉粥样硬化,了解动脉粥样硬化的程度,积极控制其发展是糖尿病治疗的重要措施。本研究主要探讨2型糖尿病患者肱动脉内皮依赖性血管舒张功能（endothe lium-dependenf,EDD）、踝臂指数（ankle brachial index,ABI）、颈动脉内膜-中层厚度（ intima-media thickness,IMT）的相关性及颈动脉血流动力学的改变。

1 资料和方法

1.1 研究对象

正常对照组31例,其中男性16 例,女性15 例,平均年龄 (51.8±15.3) 岁,均无糖尿病、高血脂、冠心病等相关性疾病,无吸烟史,血压及肝、肾功能正常。2 型糖尿病患者62 例(根据1997年美国糖尿病协会糖尿病诊断标准),排除1型糖尿病、冠心病患者,血压及肝、肾功能均正常,无吸烟史,按病程分为2组:A组为病程≤5年,共30人,其中男性16例,女性14例,平均年龄（54.2±12.0）岁; B组为病程＞5年,共32人,其中男性13例,女性17例,平均年龄（56.0±7.2）岁。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器采用HP 5500 彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7.5 MHz。

1.2.2 测量方法EDD检测:于右臂肘上2 cm 处探测肱动脉,取其纵切面,在心电图R 波顶点,测量血管前后内膜之间距离作为基础内径,然后行反应性充血试验,将血压计袖带缚于肱动脉中上段,充气加压至 280 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）,持续4 min 后放气,于放气后50～70 s 内测量肱动脉内径。以上肱动脉内径测值均取3 个心动周期的平均值。计算公式:EDD= (反应性充血后内径－基础内径)／基础内径×100%。ABI检测:采用文献报道的标准方法测量踝臂指数[1]。每侧的踝臂指数等于胫后动脉收缩压和足背动脉收缩压中较高的数值除以两臂血压较高的数值,选用2个踝臂指数的较低值[2]; 颈动脉的IMT及血流参数的检测:受检者取仰卧位,头部偏向非检查侧,充分暴露颈部,沿胸锁乳头肌外缘纵切扫查颈动脉长轴,在距颈动脉分叉处2 cm以内测定颈总动脉壁IMT的最厚处及距此近心端1 cm及远心端1 cm处共3点厚度,取其平均值作为受检者的IMT值,并测量颈总动脉以下血流参数:收缩期峰值血流速度（S）、舒张期末血流速度（D）、S/D、加速时间（AT）、阻力指数（RI）。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 各组间EDD、IMT、ABI 比较

糖尿病A组较对照组EDD降低(P<0.01),两组间IMT、ABI差异无统计学意义(P>0.05); 糖尿病B组与糖尿病A组及对照组比较,IMT增厚(P<0.01),EDD和ABI均降低(P<0.01),见表1、图1。

图1 糖尿病B组患者肱动脉声像图 A:肱动脉基础内径D=0.44cm;B:反应性充血后内径D=0.47 cm,EDD=6.82%

表1 各组间EDD、IMT和ABI比较()

表1 各组间EDD、IMT和ABI比较()

*:与对照组比较P<0.01、＃:与对照组比较P>0.05; *:与A组比较P<0.01

?

表2 颈总动脉各血流参数比较（）

表2 颈总动脉各血流参数比较（）

*:与对照组比较P>0.05; **:A组及对照组比较 P<0.05、#:A组及对照组比较P<0.01

?

2.2 EDD、IMT、ABI相关性分析

EDD与IMT呈负相关（r＝－0.575,P<0.01）,与年龄呈负相关（r＝－0.510,P<0.01）,与ABI呈正相关（r＝0.492,P<0.01）,IMT与ABI呈负相关（r＝－0.521,P<0.01）,与年龄呈正相关（r＝0.561,P<0.01）,ABI与年龄呈负相关（r＝-0.505,P<0.01）,未发现EDD、IMT及ABI与体重指数之间有相关性。

2.3 颈总动脉各项血流参数的比较

糖尿病A组较对照组各项血流参数差异无统计学意义,糖尿病B组与A组及对照组比较,S/D增高（P<0.05）、S、D降低（P<0.01）,AT、RI均增高（P<0.01）（表2）。

3 讨论

动脉粥样硬化是全身性的形态与功能损害共存的疾病,2型糖尿病是其独立危险因素; 糖尿病由于血糖增高引起一系列代谢障碍,导致动脉内膜下脂质沉着和变性,由此影响内膜平滑肌的功能,导致其增厚[3]。内皮功能异常是动脉粥样硬化的早期病理改变,EDD失调在明显的动脉粥样硬化形成之前就可以出现[4]。内皮依赖性舒张是指在药物或生理性刺激（如反应性充血）时,血流迅速增加,内皮细胞生产舒张物质,从而引起血管舒张。本研究结果说明2型糖尿病患者在病程早期就已经发生EDD损伤,随着病程延长,损伤程度加重。

颈动脉IMT增厚是一种早期反应动脉硬化的无创指标[5],IMT的改变要早于斑块的发生; 踝臂指数不仅是诊断外周动脉缺血的良好的无创指标,而且与心脑血管疾病和心血管事件有良好的相关性[6]。它所基于的原理是:正常人踝动脉压基本≥肱动脉压,当下肢动脉粥样硬化导致外周动脉狭窄,狭窄远端灌注压降低时,踝动脉压降低,ABI下降,降低程度大致与病变严重程度呈正比。本研究结果表明糖尿病A组与正常对照组之间其IMT、ABI无明显改变,而在糖尿病B组改变明显,提示糖尿病患者IMT及ABI的改变要晚于EDD的损伤,符合先功能、后形态的病程变化。而EDD、IMT与ABI三者之间变化显著相关,提示随着EDD损伤严重程度的增加,会进一步导致血管壁增厚,加速动脉粥样硬化的发展,促使踝臂指数降低。

正常颈总动脉流速曲线呈单向三峰型,收缩期有2个峰,双峰间有切迹,第1峰大于第2峰,舒张早期增速形成第3峰,整个舒张期为持续低速血流。本研究中A组糖尿病患者颈总动脉流速曲线及各血流动力学参数较正常对照组无明显改变; 随着病程的延长,动脉粥样硬化程度加重,导致动脉变硬、弹性减退、顺应性降低,B组糖尿病患者颈总动脉流速曲线变得尖锐,但血流速度变低,第2峰和第3峰低平,S/D增高,AT及RI明显增高。

综上所述,糖尿病引起EDD损伤要早于IMT度及ABI的改变,随着病程的延长,EDD损伤的程度不断加重,加速了动脉粥样硬化的发展,导致IMT增厚、ABI下降,使血流速减慢,AT、RI增高。因此糖尿病患者定期进行肱动脉EDD、颈动脉的超声检查及踝臂指数的测定,对糖尿病血管并发症的早期发现及其预防措施、治疗方案的制定及预后情况的判断具有较高的参考价值。

[1]Mohler ER 3rd.Peripheral arterial disease:identification and implications[J].Arch Intern Med,2003,163(19):2306-2314.

[2]Yoshimasa A,Ki-ichi O,Teruo I,et al.Results of blood inflammatory markers are associated more strongly with toe brachial index than with ankle-brachial index in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2004,27(6):1381-1386.

[3]Festa A,D'Agostino R,Howard G,et al.Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome:the Insulin Resistance Atherosclerosis Study(IRAS)[J].Circulation,2000,102(1):42-47.

[4]刘丽文,钱蕴秋,刘建荣,等.正常人颈、股动脉内－中膜厚度及肱动脉内皮舒张功能临床研究[J].中国超声医学杂志,2005,21(11):838-840.

[5]Daniel L,Sontheimer.Peripheral vascular disease:diagnosis and reatment[J].American Family Physician,2006,73(11):1971-1976.

[6]吴琛,胡大一,杨进刚,等.心血管事件高危患者中踝臂指数异常的临床研究[J].中国医药导刊,2005,7(2):92-93.