联合应用DWI和MRA诊断急性脑梗死的临床意义

戎倩雯 王一凡 姚晔 王嵩

随着社会老龄化的到来,脑血管意外的发病率逐渐上升,亦有年轻化趋势。据报道,缺血性脑梗死占脑血管疾病的80%～85%[1],具有高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率的特点。早期明确诊断是及时有效治疗的关键[2]。如何早期诊断、早期治疗脑梗死,成为人们普遍关心的问题。近年来,随着磁共振技术的发展,弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)技术在急性期脑梗死的诊断中显示出极大的优势。DWI对超急性期脑缺血有高度灵敏度、特异度和准确性。MRA具有无创伤性及三维观察的特点,能较好地反映颅内血管情况。所以DWI和MRA已成为对急性脑梗死进行影像学评价的重要方法。本研究旨在探讨联合应用DWI和MRA诊断急性脑梗死的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

搜集本院2009年2月—2010年6月间,经临床及影像学确诊为急性期脑梗死患者40例,年龄47～82岁,平均71.52岁,其中男26例(65%)、女14例(35%)。所有患者均进行头颅常规MRI、DWI及MRA检查。入组患者需符合以下入选标准:⑴发病24～72 h内; ⑵所有患者均行头颅常规MRI、DWI和 MRA检查,MRI序列中包括T1、T2、T2-TIRM DARK FLUID; ⑶DWI显示单发或多发异常高信号,且能解释相应的神经系统症状和体征; ⑷由放射科2位以上主治医师阅片认为头颅MRA显示颅内大动脉明显狭窄或闭塞,而常规MRI未明确显示责任病灶。颅内大动脉包括双侧颈内动脉颅内段(ICA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)共ll条血管。排除标准:⑴颅内出血及有颅内出血史; ⑵患者不能配合完成MRI检查。

1.2 仪器和方法

1.2.1 所有检查均征得患者及家属的知情同意、并签字。

1.2.2 扫描方法采用SIMENS MAGNETOM Avanto 1.5T 磁共振扫描机,梯度场切换率为150 mT/mms,头颅线圈,行轴位扫描。⑴快速自旋回波序列T1加权像(TlWI),TR/TE:195/4.76 ms。距阵:256×192,FOV:24 cm×l8 cm,回波链长度:19,层厚、层距分别为6 mm及1 mm; ⑵快速自旋回波序列T2加权像(T2WI),TR、TE:4000/89 ms,距阵:384×256,FOV:24 cm×18 cm,回波链长度:19,层厚、层距分别为6 mm及1 mm; ⑶T2-TIRM DARK FLUID加权像TR/TE:8400/78 ms,扫描层厚:6 mm,FOV:23 cm,扫描范围下起自枕骨大孔,上至颅顶; ⑷DWI,轴位扫描TR/TE:3000/102 ms,最小距阵:130×128,FOV:24 cm×24 cm,层厚、层距分别为6 mm及1 mm,启用两个弥散梯度场(bl=0及b2=1000)弥散梯度同时取X、Y和Z 3个方向。DWI可在一个层面上同时获得I幅b=0的重T2WI像和I幅b=1000的弥散加权像; ⑸ 回波链长度:l9,层厚、层距分别为6 mm及1 mm; ⑹MRA采用3D TOF法,将采集后3D TOF血管图像传送工作站,进行最大密度投影(maximam intensity projection,MIP),得到冠状位、横断位、矢状位多角度可旋转的脑血管图像。

1.2.3 病灶位置及分型患者DWI上病灶按照所在位置分为前循环和后循环2类。前循环包括颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉; 后循环包括椎-基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉。将异常血管分为3类:(1)动脉闭塞:表现为动脉血流中断和远端不显影; (2)动脉狭窄:表现为动脉腔节段性狭窄,其远端分支减少或显影差; (3)动脉硬化:表现为动脉管腔粗细不均,边缘欠光整,呈“串珠样改变”异常表现。

2 结果

2.1 常规MRI检查结果

本组40例患者中,37例T1WI、T2WI上均显示长T1长T2的异常信号; 3例仅T2WI显示稍高信号小斑片,T1WI未见明显异常。

2.2 DWI检查结果

40例患者DWI图像均显示异常高信号,其中额叶2例,颞叶2例,基底节4例,半卵圆中心2例,枕叶3例,小脑3例,桥脑2例(表1)。22例为多发病灶,其中6例DWI上的病灶数量大于T2WI所示。40例患者中大面积病灶28例,伴陈旧病灶者18例。

2.3 MRA结果

本组40例患者MRA图像均显示异常血管,其中前循环25例,后循环8例,前、后循环均有7例。40例中血管狭窄或闭塞37例(90.25%); 3例(9.75%)动脉硬化均位于前循环。28例大面积病灶的MRA均显示狭窄或闭塞的责任血管,阳性率为100%(28/28)。

2.4 DWI所示病灶与MRA上异常血管的关系

本组40例患者,DWI上所示病灶在前循环的25例:其中大脑前动脉狭窄2例、大脑中动脉狭窄8例、大脑中动脉及前动脉狭窄或闭塞10例、颈内动脉合并大脑前动脉及中动脉狭窄2例、3例颈内动脉及大脑中动脉硬化,DWI上显示为颞叶及基底节区多发腔隙性梗死;DWI上所示病灶在后循环的8例:2例桥脑梗死、3例单侧小脑半球梗死和3例单侧枕叶梗死,MRA上表现为椎-基底动脉狭窄5例,大脑后动脉狭窄3例; 前、后循环均有的7例:3例大脑前动脉、中动脉及大脑后动脉狭窄或闭塞,DWI上显示为一侧大脑半球大面积梗死(图1、2); 2例基底动脉及大脑中动脉狭窄,DWI上显示为桥脑及基底节区多发性梗死灶; 2例大脑中动脉及大脑后动脉狭窄,DWI上显示为基底节区、半卵圆中心及枕叶多发性梗死灶。

表1 DWI显示单发梗死灶与MRA异常血管相符病例统计表

图1 急性脑梗死DWI表现A:T2WI显示右侧额颞叶及侧脑室旁异常高信号斑片; 左侧额颞枕叶及侧脑室旁大片异常高信号影,边界模糊,左侧脑室受压,相邻脑沟裂变浅,中线结构右移;B:同层面DWI上显示病灶面积明显大于T2所示,信号强度及清晰度均高于T2 图2 急性脑梗死MRA表现A、B:MRA显示两侧大脑前、大脑后动脉及右侧大脑中动脉M1-M3段管腔多发节段性狭窄,远端分支减少、显影差（右侧明显）; 左侧大脑中动脉M1-M3段血流中断,远端未见显影,提示动脉闭塞

3 讨论

近年来,磁共振功能成像已广泛应用于临床。DWI是常规SE序列叠加EPI序列而构成的特殊成像技术,梯度场作用下弥散分子中横向磁化发生相位位移,相位位移广泛扩散,相互干扰导致MRI信号衰减,形成DWI上的异常信号[3]。DWI对超急性期脑梗死的诊断价值为国内外专家所证实,目前已成为早期脑梗死的主要影像学诊断方法,也是当前在活体上进行分子弥散测量与成像的唯一方法[4],细胞毒性水肿导致分子弥散运动减慢,致DWI呈高信号。有研究表明DWI对弥散运动的灵敏度达94%,特异度可达100%。苗华栋等[5]的研究表明,DWI对超急性期脑梗死病灶的灵敏度为93%,特异度为96%。薛文俊等[6]的研究表明DWI对超急性期脑梗死病灶检出率为100%。本组40例急性期患者,常规MRI显示37例阳性,3例患者仅T2WI显示稍高信号,T1WI未见异常,而DWI结果均发现异常高信号病灶,阳性率为100%。22例多发灶中,6例DWI上的病灶数量大于T2WI所示,并有18例患者经DWI证实在T2WI上显示的高信号病灶为陈旧性病灶,与Baird和Roh等[7-8]认为DWI不仅能发现超急性期微小及多发病灶,并能区分急性病灶和陈旧性病灶的观点相符。

MRA具有无创伤、检查时间较短,并可多角度旋转显示等优点。由于脑部血管血流量大,且无呼吸所致伪影,检查时病人体位舒适能很好配合,脑部MRA可清楚显示脑血管的基底动脉环,即颈内动脉颅内段,前、后交通动脉,大脑前、中、后动脉主干及主要分支等,成像质量已达到和数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)相似的效果[9]。通过MRA检查直接显示脑梗死的供血动脉,有利于早期合理地制定治疗方案,在临床上应用甚广。

本组40例急性脑梗死患者的MRA图像均显示异常血管,其中动脉硬化3例(9.75%),动脉狭窄或闭塞37例(90.25%),比Johson等[10]报道的80%要高。同时40例患者在DWI上均发现与MRA所示异常血管相对应的病灶,狭窄和闭塞的血管与DWI显示病灶解剖部位有很好的一致性。

由此可见,DWI对急性期脑梗死的灵敏度较高,在脑梗死超急性期和急性期均能清晰显示并定位病灶,MRA则能较清楚地显示颅内大血管狭窄或闭塞。DWI与MRA两者联合检查,同时显示脑实质和脑血管情况,能为超急性脑梗死早期溶栓治疗提供切实可行的影像学依据。

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[6]薛文俊,潘延甫.磁共振弥散成像在超急性期脑梗死诊治中的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(2):75-76.

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