术中腹腔镜超声引导射频消融治疗小肝癌的临床探讨

潘景升 李高鹏 邓宝雯 马健鸿 王浩虎 罗葆明 陈亚进

近年来,微创外科和影像医学飞速发展,正在刷新肝癌治疗的历史,并已受到国内外学者的重视。影像引导介入治疗不仅适用于不能切除的肝癌,也成功地应用于可切除的肝癌,如小肝癌、特殊位置的肝癌,起着非手术“切除”肿瘤的作用[1-3]。腹腔镜超声引导下的冷循环射频消融(radiofrequency ablation ,RFA)技术集微创技术、术中超声介入技术以及冷循环射频消融技术于一体,是肝癌局部治疗的一大进步。下面就本院收治的17例小肝癌术中腹腔镜超声引导下介入穿刺冷循环射频消融治疗的情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2009年2月—2010年6月分别对在本院住院的17例原发性肝癌或转移性肝癌患者共25个病灶进行术中腹腔镜超声引导射频消融治疗,所有患者均经超声造影和增强CT或MRI检查,并结合临床检验和病史等明确诊断。其中男性15例,女性2例,年龄41～70岁,平均57岁,病灶最大径1.7～3.5 cm,平均2.2 cm。

1.2 仪器和方法

治疗前后2周检测肝功能,术后1个月行超声造影和增强CT或MRI复查评价疗效。仪器采用Radionics冷循环射频治疗仪(附带冷却泵),电极长15 cm 或20 cm,裸露端长2 cm或3 cm,冷却液为0℃冰纯水。由Aloka α-10型超声仪引导穿刺,采用一枝藕医用超声藕合剂（杀菌型）。

手术方法:患者仰卧位,全身麻醉建立气腹后,放置腹腔镜。暴露并游离肝脏。经腹腔镜放置术中超声探头,涂抹杀菌型耦合剂于肝表面,以利于术中超声检查,清晰显示并确定肿瘤位置,定位。在超声引导下送入射频电极针至肝肿瘤底部,开启射频治疗仪,治疗功率80～100 W,每个病灶治疗总时间10～15 min,术中超声可见病灶回声增高,达到以覆盖肿瘤及周围0.5～1.0 cm的肝组织为治疗目的（图1）。

图1 RFA治疗后声像图病灶回声增高,覆盖整个肿瘤

1.3 疗效判断

以影像学检查结果为判断标准。⑴病灶完全坏死:治疗后1个月增强CT或MRI检查显示病灶在增强后不强化,超声造影显示病灶内无血流信号,整个病灶回声增强; ⑵病灶部分坏死:治疗后1个月增强CT或MRI检查显示病灶在增强后部分强化,超声造影显示病灶内有血流信号,病灶部分回声增强或不增强。

2 结果

2.1 疗效

23个病灶术后1个月经超声造影和增强CT或MRI复查显示病灶完全坏死。超声造影显示病灶内无血流信号（图2）; 增强CT或MRI检查显示病灶在增强后不强化。另2个病灶术后1个月复查显示病灶部分坏死,病灶区内可见点状血流信号及强化,进行第二次治疗,1个月后再次复查显示病灶完全坏死。现15例患者健在,生存期5～22个月,仍在随访之中。

图2 超声造影示RFA治疗后声像图病灶内无血流信号

2.2 治疗反应及术后并发症

RFA治疗时腹腔镜下显示穿刺进针点无出血。治疗后11例患者出现体温升高,一般发生在术后2～7 d,体温波动在37.5～38.5℃,给予对症治疗后可缓解,考虑为吸收热。8例患者术后均有不同程度的转氨酶升高,1周后再次复查时6例恢复正常,2例1个月后复查恢复到术前水平。未发生感染、肝破裂出血、胆漏和肿瘤种植等严重并发症,也无治疗相关性死亡。随访2例患者3个月后死亡,原因主要是肝功能衰竭及消化道出血。

3 讨论

近几年来国内外开展的RFA为肝癌的治疗开辟了新的途径,其侵袭性小,操作简单,疗效肯定,对小肝癌的治疗甚至可以达到根治效果[1]。RFA具有创伤小、并发症少、近期疗效确切等优点。该疗法主要用于不能手术切除的原发性或转移性肝癌。但单纯的经皮穿刺超声引导RFA治疗小肝癌,特别对不可切除的小肝癌、肿瘤毗邻肝内较大的管道时可能出现严重并发症,例如肝包膜下血肿、胆道损伤、胆漏、出血、感染及膈肌损伤、气胸等[4]。

术中腹腔镜超声引导射频消融治疗肝癌是临床治疗肝癌的一项创新技术,近几年发展迅速,并取得良好的疗效[5]。从本院收治的17例小肝癌结果显示,术中腹腔镜超声引导射频治疗小肝癌安全有效、能避免绝大多数并发症并提高RFA疗效的微创疗法。腹腔镜下术中定位准确,直观,增加了安全性,使RFA治疗的适用范围更广。杀菌型超声耦合剂具有良好的无菌效果和安全性[6]。彩超引导可直观将射频针置入病灶血供丰富的区域,阻断、破坏其血供,治疗效果更佳,多数病灶基本达到一次整体灭活肿瘤的目的。然而,随着肿瘤直径的增大,尤其对形态不规则的较大肿瘤、位于肝实质边缘、靠近胆囊、肝门部、大血管附近的肿瘤,很容易漏空使瘤细胞杀灭不完全,达不到理想的治疗目的; 另外,当瘤体内血供丰富时,由于血流能部分带走肿瘤内导入的能量,也会导致治疗次数增多,疗效降低。其中2个病灶术后一个月复查提示部分坏死,经过第二次治疗后均能彻底灭活肿瘤。因此,术中腹腔镜超声介入射频消融治疗肝癌可适用于各种类型小肝癌的治疗,尤其适用于特殊位置的小肝癌,例如位于肝表面、肝顶部、肝下、靠近胆囊、靠近大血管的肝癌;多发性小肝癌（一般病灶少于4个）也是其适应证。

术中腹腔镜超声引导射频消融治疗小肝癌体现了微创外科理念,既消灭了肿瘤,又最大限度地保存机体。所谓最大限度地保存机体,包括最大限度地保存有功能的组织,最大限度地减少因治疗而产生的并发症,减少对机体免疫功能的影响。腹腔镜下术中超声介入射频消融治疗小肝癌无疑将拥有巨大的发展潜力,但需要大宗病例长期随访以明确其远期疗效。

[1]Giovannini M,Moutardier V,Danisi C,et al.Treatment of hepatocellular carcinoma using percutaneous radiofrequency thermoablation:results and outcomes in 56patients[J].J Gastrointest Surg,2003,7(6):791-796.

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[3]谢晓燕,吕明德,殷晓煜,等.超声引导经皮射频消融治疗肝癌的研究 [J].中华外科杂志,2003,41(1):23-26.

[4]智慧,罗葆明,文艳玲,等.原发性小肝癌射频消融与无水乙醇注射治疗对比研究[J].中国介入影像与治疗学,2006,3(4):291-293.

[5]Montorsi M,Santambrogio R,Bianchi P,et al.Laparoscopic radiofrequency of hepatocellular carcinoma (HCC) in liver cirrhosis[J].Hepatogastroenterology,2001,48(37):41-45.

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