胰岛素泵护理记录单的设计与应用

王 莉

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。研究表明,通过胰岛素泵强化治疗,使空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白维持在良好的水平范围,可减少并发症的发生率[1],提高病人的生活质量。胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注(CSII),是近20年来临床上模拟人体生理胰岛分泌的一种胰岛素运载系统,它的主要特点是机体对胰岛素的吸收稳定,改善其血药动力学,还可通过病人病情和血糖的变化调节,改善血糖,为使用者提供了更灵活的生活方式。糖尿病病人进行胰岛素泵强化治疗,是目前临床重要的治疗手段,因没用规范的护理记录方法及统一的管理标准,不能客观的反映使用胰岛素泵病人的病情变化,又因护理不当导致医疗纠纷时,缺乏有力的证据而得不到保障。我科于2009年5月自行制作了一种单项护理记录单,专门应用于糖尿病病人使用胰岛素泵的观察与护理,效果较好。现介绍如下。

1 设计与应用

采用B5纸张单面记录,横向排版。详见表1。病人从上泵时由责任护士根据医嘱详细记录并向其讲解上泵目的、注意事项,以取得病人配合。每日由主班护士认真接班,检查胰岛素泵运行情况及上泵病人的基本情况,认真观察,按记录单要求逐项落实并记录在记录单上,护士长检查、督促以保证质量。本病区规定达上泵3 d者重新更换穿刺部位及耗材,当病人血糖稳定后,遵医嘱停用胰岛素泵时,将本记录单作为护理文件和病历一起归档保存。

2 评价

随机抽取2006年5月—2007年5月行胰岛素泵降糖病人50例(使用前),2009年5月—2010年5月行胰岛素泵降糖病人50例(使用后),比较发生的各类问题。

表1 ××医院胰岛素泵护理记录单

3 效果(见表2)

表2 胰岛素泵护理记录单使用前后发生问题比较 例

4 讨论

在美国,无论医务人员还是法律人员对“没有记录等于没有做”的意识很强,如果护士将不真实或没有实施的内容记录在案,一旦被发现,就会取消护士执业资格[2]。同样,在国内随着《医疗事故处理条例》的推行,准确的护理记录尤为重要,是医疗文件中不可缺少的组成部分。我科设计的胰岛素泵护理记录单具有以下优点:①护理记录单设计具有科学性。规范胰岛素泵的操作流程,细化胰岛素泵的交接班内容,统一更换时限,记录原则分明,随时变化随时记,灵活运用、责任落实,使护理工作可测量、可评价、可把握,提高了护理质量,健全了管理制度。②护理记录单设计具有先进性。该记录在临床实际工作中提供完整、简明、易查资料,动态的记录,医生、护士可以随时查阅了解病情。如上泵期间病人局部皮肤,观察有无渗血或发生感染,如发生渗血或感染应给予更换穿刺部位等处理;如出现血糖波动较大,立即向医生反馈给予及时的处理;如胰岛素泵管道或胶布发生脱落了,可及时跟换耗材,以免耽误病人治疗,引起不必要的纠纷。本记录单有特殊治疗、护理突发事件,同时一旦涉及医疗纠纷,作为举证的客观资料提供给病人,也为医护人员提供了可靠的法律依据。③护理记录单设计合理性。内容比较全面,每个栏目都有它的特定作用,采用表格方式,填写式记录,减少了重复的文字书写,使阅读者能迅速地了解病人的病情变化,提高了工作效率。④提高了护理人员工作责任心。每班护士应详细检查胰岛素泵并认真记录,真正落实了“谁检查,谁负责,谁执行,谁记录”的原则。此护理记录单作为一种临床记录资料与医疗病历并存,糖尿病上泵病人与临床护理有据可查,也是实行系统化整体护理的重要体现,保证了护理质量。⑤增强了安全意识。完整的病案资料具有重要的法律作用,一旦涉及医疗纠纷,调查处理过程都要将病案记录作为依据加以判断,以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任,为医院举证提供了法律依据。

[1]何争珍,艾冬云.糖尿病胰岛素泵强化治疗的护理进展[J].现代护理,2007,13(1):96-97.

[2]成守珍.美国医院ICU见闻[J].中华护理杂志,2004,39(9):711-712.