压疮评分表在神经科一级护理病人中的应用

马 莉,陈 明,王攀峰

压疮是长期卧床病人,特别是老年、昏迷、截瘫病人的常见并发症,其防治及护理技术复杂,并非是依靠严格的规定就能杜绝的[1]。据文献报道,一般医院压疮的发生率为8.5%～23.9%,普遍程度4%～49%[2],而住院老年病人发生率为10%～25%[3]。

神经内科以老年病人居多,且大多数病人为一级护理,常合并多种慢性疾病及大小便失禁。近年国内报道了针对不同压疮高危人群实施的危险评估和护理预防,结果表明,压疮预报能有效降低压疮发生率[4]。为了加强神经内科一级护理病人压疮的预防,我科2009年1月起对神经科一级护理病人应用压疮危险因素评估表进行压疮危险因素评分,再根据评分分值进行风险分级并采取相应的护理,实施以来,压疮发生率明显下降。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月—2009年12月我科收治一级护理病人96例,入院时皮肤均完好,其中男53例,女43例;年龄20岁～40岁4例,41岁～60岁19例,61岁～70岁20例,71岁～80岁 35例,81岁～96岁18例;脑梗死71例,脑出血 16例,短暂性脑缺血发作2例,格林巴利1例,中毒性脑病1例,脑干脑炎1例,重症肌无力1例,多发性硬化症 1例,帕金森症1例,四肢肌无力 1例;死亡6例。

1.2 方法

1.2.1 评估方法 采用我院护理部制订的北京大学第三医院压疮危险因素评估表(见表1),参考Braden评分表制订。对入院或转入的一级护理病人,责任护士在2 h内进行首次压疮危险因素评估,对压疮评分≤18分的病人,以后每周评估1次,病情变化时随时进行评估。

1.2.2 评分标准 评估表总分为6分～23分。15分～18分为轻度危险,13分～14分为中度危险,10分～12分为高度危险,≤9分为极度危险。

表1 压疮危险因素评估表

1.2.3 干预

1.2.3.1 轻度危险组 保持床单整洁、干燥,病人皮肤清洁干燥;建立翻身卡,注明翻身时间,病人体位,并有护士签字。定时翻身,2h1次。有文献报道,通过使用翻身卡使压疮形成由2.8%降低至0%[5]。在摆放体位时注意动作协调、轻、稳,翻身时托起病人的尾骶部、肩部,不可用力拖拉,以免擦伤病人的皮肤;侧卧位时可在身体空隙处垫上软枕或海绵垫,保持30°侧卧姿势,避免90°。文献报道,30°侧卧可以使部分重心落在软枕上,另一部分落在臀肌上,增加受力面积,避免了压迫粗隆的骨突处,以分散压力,降低压疮发生的风险[6];应避免抬高床头30°以上,这样所受剪切力最小[7],因此半卧位时应≤30°,每次≤30 min。

1.2.3.2 中度危险组 仍实行轻度危险组中的干预措施。如病人有大小便失禁、引流液污染、出汗等潮湿刺激,应经常为病人更换床单,清洁皮肤,可使用润肤露涂抹全身,鞣酸软膏涂抹臀部。使用小软垫垫于病人足跟处。或一次性乳胶手套内装自来水然后扎紧袋口使其不漏水,外套一层小毛巾,置于病人足跟处。增加病人营养,给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等饮食,丰富的蛋白质摄入,可以预防压迫性损伤。

1.2.3.3 高度危险组 仍实行轻度及中度危险组中的干预措施。建立翻身卡,1 h～2 h翻身1次。预防性使用康惠尔增强型减压透明贴膜,贴于病人骶尾、足跟及足外踝处,因水胶体敷料的上层表面为聚氨基甲酸乙酯半透膜,仅允许氧气和水蒸气的通透,水分和各种微生物不能通过,能阻碍外界微生物的侵入,尤其对长期卧床及老年病人,大小便管理不当时,常常污染创面,此敷料上层表面的半透膜可防止大小便的污染,防止感染。

1.2.3.4 极度危险组 仍实行轻度、中度及高度危险组中的干预措施。建立翻身卡,1 h翻身1次。文献报道,气垫床的使用与压疮预防和治疗效果显著[8],因此应预防性使用气垫床,利用气垫的充气和放气来改变病人受压的部位,以减轻皮肤接触面的压力,保护和保持皮肤的完整性,从而起到预防压疮的作用。

1.2.3.5 脑出血急性期 这类特殊病人,需绝对卧床休息、平卧位、头部偏向一侧,解决翻身与制动的矛盾,除预防性使用气垫床,增强型减压透明贴膜外,还可予臀部垫气圈,足跟、肩胛骨处用软垫垫起,1 h～2 h由2人托起臀部保持头部不动,另一人伸手至臀部或背部受压区行局部按摩。

2 结果

我科对96例一级护理病人采用压疮危险因素评分表进行评分,轻度危险组64例,中度危险组18例,重度危险组 9例,极度危险组5例。其中发生压疮2例,均为Ⅱ期,压疮发生率为2.08%。

3 讨论

3.1 压疮发生原因分析 2例病人首次压疮危险因素评分分别为14分和17分,即中度危险组和轻度危险组,但却均在住院期间发生了Ⅱ期压疮,而5例首次压疮危险因素评分为9分以下的极度危险组病人在住院期间却并未发生压疮。究其原因,首先是在护理上未引起足够的重视。就第1例病人而言,当护理人员发现其有贫血、低蛋白血症及双下肢、双足水肿,并伴有高热时,应立即应用软垫及气垫床保护皮肤,在病人易受压的部位给予增强型减压透明贴膜保护皮肤;第2例病人虽然在发生压疮前给予1 h翻身1次,但由于其首次压疮评分为17分,即归为轻度危险组,因此护理人员未引起足够重视,病人可以活动的一侧下肢经常在床面摩擦,且病人有糖尿病,以致右足外踝发生Ⅱ期压疮。作为护理人员应仔细观察,当发现这类危险因素时,可以将软垫垫于病人足跟处,这样就能有效地避免压疮的发生。笔者认为,压疮危险因素评分表在预防压疮中起到了十分有效的作用,但在应用的过程中,不能一概而论,要懂得随机应变,即使病人的压疮危险因素评分很高,仅处于轻度危险组,但合并有糖尿病、水肿、高龄、高热、皮肤营养状况差等因素时,要尽早采取软垫、气垫床、增强型减压透明贴膜、渗液吸收贴等预防性的措施,这样才能从根本上预防压疮的发生。

3.2 正确认识压疮 压疮的发生不仅给病人带来巨大痛苦,同时也增加护士的工作负担。研究表明,一旦有压疮发生,护士的工作量将增加50%,且发生压疮后的治疗费用要远远大于预防费用[9]。据美国卫生保健研究委员会估计,美国用于治疗压疮的费用每年为13亿美元,并且还在不断增长。更近的1项统计数字表明,在美国治疗1例压疮花费500美元～50 000美元,花费金额与压疮的严重程度正相关。此外,压疮和病人的病死率相关,有研究表明,发生压疮的老年人较无压疮者病死率增加4倍,如压疮不愈合病死率增加6倍[3]。可见压疮的危害程度之大,因此要从根本上杜绝压疮。

3.3 有效应用压疮危险因素评估表 采用我院制订的压疮危险因素评估表对96例神经科一级护理病人进行评估,结果压疮发生率仅为2.08%,明显低于一般医院压疮发生率。可见,通过对病人压疮发生的危险性进行科学数据化的评估,并根据其危险程度制订切实可行的护理计划,不仅提高了对中、高危病人的预见性,同时有效降低了压疮的发生率。

3.4 切实落实护理措施 由于神经内科的特殊性,脑出血、脑梗死病人较多,卧床时间相对较长,在护理中稍有不当便易引起压疮。压疮评分的作用是对病人压疮发生的危险程度进行评估,而真正能防治压疮的则是及时、有效的护理措施。本次调查虽然只发生2例压疮,但给了护理人员一定的经验教训。虽然依据评分表所制订的护理计划能够很好地判断病人发生压疮的危险程度,但有些特殊人群压疮评分上所体现的是低度危险组,却同时合并水肿、贫血、低蛋白血症、糖尿病、高热等危险因素,作为护理人员,不能一味的按部就班,要观察到位,实际问题实际分析,根据不同人群的特点,采取不同的干预。

4 小结

压疮不仅给病人身体带来痛苦,且有研究显示,在长期接受护理的居民中,发生压疮者,其健康相关的生活质量要明显低于未发生压疮者的生活质量[10]。因此,作为护理人员,要灵活应用压疮危险因素评估表,不能一成不变,同时要采取一切措施从根本上杜绝压疮,对已经发生压疮的病人,要积极地进行治疗,目前有一些治疗压疮的新方法,例如高流量面罩给氧进行治疗,以及国外最新采用的脉冲电磁场治疗,都有很好的效果。护理人员要通过细致的观察、积极的预防、及时的治疗来将压疮的发生率减到最低,从而最大的减轻病人的痛苦。

[1]魏金荣.压疮危险因素评估量表在骨科病人中的应用[J].中国医疗前沿,2007,4(14):96-97.

[2]Gupta A,T aly A B,Srivastava A,et al.Efficacy of pulsed electromagnetic field therapy in healing of pressure ulcers:A randomized control trial[J].Neurol India,2009,57(5):622-626.

[3]赵光红,刘义兰,董英莉.实施压疮患病率调查 持续改进压疮管理[J].护理学杂志,2009,24(13):59-62.

[4]张丽青,林卫红,叶媛媛.试用修订版Braden评分方法预警干预术中压疮的效果评价[J].解放军护理杂志,2009,26(1B):6-8.

[5]柯小娥,于颖,曾华.翻身卡在预防压疮形成中的临床应用[J].第四军医大学学报,2009,30(5):476.

[6]张文静,刘丽红.神经内科卧床病人皮肤的质控管理[J].护理学报,2009,16(2B):27-28.

[7]穆念芳,张苗苗.压疮的预防和护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(2):333-334.

[8]沈泉妹,贾亚平,柳佳.重点环节质量控制对难免性压疮的预防[J].解放军护理杂志,2009,26(1B):46-47.

[9]石琳筠,刘纯艳.改良式诺顿评分在重症监护病房肝移植病人压疮预防中的应用[J].护理研究,2010,24(1B):138-139.

[10]王琳,胡慧,王俊.两种方法治疗压疮的效果比较[J].全科护理,2010,8(9C):2452.