清洗液温度对伤口疼痛及伤口愈合速率的影响研究

刘 佳,于瑞英,陈 锦,罗 梅

疼痛是伤口病人面临的一个重要问题。换药时,病人常在揭除敷料、清洗、清创过程中由于伤口被处理而感到疼痛[1]。大量的研究证据显示,疼痛可能对伤口愈合产生不良影响[2]。近年来,随着湿性愈合理论的提出和闭合性敷料的产生,揭除敷料和清创过程伴发的疼痛可以明显缓解。常用的方法有选择创伤小的自溶清创术、使用移除时产生疼痛较小的敷料,例如:水胶体、藻酸盐、泡沫敷料等[3,4]。但伤口清洗方法的选择常常依赖于经验和习惯,没有循证依据指导[5]。传统的伤口清洗方法是用冷溶液清洗伤口,这是直接加重疼痛的重要因素[6]。本试验采用湿性愈合理念,对试验组病人伤口采用伤口等温溶液清洗,病人局部疼痛减轻,伤口愈合速率加快,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年 3月—2010年8月共收集由于皮脂腺囊肿感染化脓后行脓肿切开敞开换药的病人48例,其中男34例,女 14例;年龄 16岁～85岁,平均45.2岁;3例病人伴有糖尿病。入选标准:意识、精神状态、感知力正常,能够正确使用数字化疼痛计分尺进行疼痛评分,病人知情同意并签署知情书。病人切口的长度为2.79 cm±1.30 cm,深度为0.54 cm±0.36 cm,潜行的长度为0.62 cm±0.46 cm。

1.2 方法

1.2.1 分组 随机分为两组,每组24例。试验组男16例,女8例,年龄19岁～85岁,平均45.9岁。对照组男18例,女6例,年龄 16岁～72岁,平均43.8岁。两组病人年龄、性别、基础疾病、切开后的伤口面积、潜行长度、体重指数(BMI)、切开部位,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 干预方法 试验组采用伤口等温溶液对伤口进行涡流式水流冲洗,即碘伏擦洗伤口周围皮肤后,用20 mL注射器抽取生理盐水从伤口中心环形向外冲洗,形成涡流反复冲洗3次或4次,以1 mL/s的流速冲洗直至伤口清洁[7]。对照组采用室温溶液对伤口进行涡流式水流清洗,室温由空调设为23℃,在无任何干预的情况下,伤口清洗溶液的温度22℃～24℃,此方法得到了我院独立伦理委员会的批准。本研究中测量温度的仪器是红外线测温仪。

1.2.3 疼痛评估及换药方法 清洗之后,使用数字化疼痛计分尺(a numeric pain intensity scale)对病人疼痛进行评分,计分尺为0～10的数轴表,0表示无痛,10表示剧痛,应用时病人在刻度上用笔标出疼痛程度的分值,并根据伤口所处的生物学阶段采用藻酸钙或软聚硅酮泡沫敷料覆盖伤口。切开初期使用藻酸钙覆盖伤口,根据渗液量2 d或3 d换药1次。周边上皮生长时以软聚硅酮泡沫敷料覆盖伤口,3 d～5 d换药1次至愈合。两组均指导病人进行营养支持、个人卫生处理及活动注意事项等。

1.2.4 指标 ①伤口愈合时间:从囊肿切开至伤口痊愈所经过的时间,痊愈指伤口完全愈合,上皮覆盖,伤口部位过氧化氢氧化反应为阴性。②疼痛评分:记录病人前5次清洗时的疼痛计分,取平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。组间参数比较采用t检验,组间非参数比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组伤口愈合的时间18 d～37 d,对照组伤口愈合时间在 22 d～40 d。试验组疼痛分值3.6分～4.7分,对照组疼痛分值5.0分～6.2分。两组的愈合时间和疼痛计分比较见表1。

表1 两组病人愈合时间及疼痛分值比较

3 讨论

3.1 伤口清洗过程存在的问题分析伤口清洗的目的是减少伤口内的储菌量及毒素吸收,清除伤口腐败组织,使伤口床保持清洁,为伤口愈合提供一个清洁的环境。但传统的伤口清洗法是用棉球或纱布擦洗。这种清洗方法会对新生肉芽组织产生机械性损伤,增加局部出血和疼痛,对于有腔洞、窦道的伤口不能清洗彻底,而且冷(室温)溶液导致伤口局部血流量减少,延迟伤口愈合。在Woo等[1]的前瞻性研究中,对基线、揭除敷料过程中、伤口清洗过程中、覆盖新敷料过程中、更换敷料后5 min的不同情况下,对疼痛水平进行了测量,结果显示:清洗过程伴发的疼痛严重程度显著超过基线时,因此推荐使用生理盐水或水流冲洗非感染的伤口表面。所以目前伤口清洗过程中存在的问题主要有:加重病人疼痛、新生肉芽组织的机械性损伤及低温导致的伤口缺血等。本研究使用伤口等温生理盐水涡流式水流冲洗伤口,上述问题可以得到缓解。

3.2 温生理盐水清洗伤口的优势 目前生理盐水被认为是最理想的清洗液。多项研究显示使用温生理盐水冲洗伤口可以缓解疼痛、促进愈合。创伤愈合协会世界联盟在关于“更换敷料过程中实施疼痛缓解方案”草案中指出,为了使疼痛最小化,清洁或冲洗溶液在使用时必须要加热[8]。1988年有研究显示,传统伤口护理是频繁更换敷料或用冷溶液冲洗伤口,这样常常造成伤口局部温度比正常低2℃～3℃,从而阻碍伤口愈合过程,所以应该使用温的伤口清洗液。伤口护理临床实践指南文中指出,保持伤口温度在28℃～32℃,有利于细胞移入和肉芽组织形成[7]。有研究报道,使用室温生理盐水对伤口进行清洗会延迟伤口愈合。一项对外科手术切口愈合情况的研究显示:缝合之前,使用室温的生理盐水对伤口进行冲洗,会导致伤口缺血对伤口愈合不利,这是引起病人伤口感染和延长住院时间的危险因素[9]。但也有很多研究者认为使用温生理盐水对伤口进行清洗是不安全的,因为温度升高之后,容易引发伤口出血。Amy等[10]报道,使用加热后的生理盐水(温度在32.2℃～37.8℃)对伤口进行清洗时虽然可能引发伤口出血,但是出血量很少甚至可以忽略不计,除此之外没有任何副反应。本研究使用伤口等温的生理盐水对伤口将进行清洗,病人疼痛减轻,伤口愈合速率加快,无任何副反应。

3.3 伤口疼痛和伤口愈合速率间的关系 在处理伤口时,医务工作者通常认为疼痛处理要让步于其他问题,但是病人问卷经常列出疼痛缓解作为他们最关心的问题[11]。大量的研究结果显示:疼痛可能会阻碍伤口愈合[12]。虽然导致上述相关机制尚未完全明了,但是疼痛刺激会伴发炎症介质释放,可能损害组织修复和再生。伤口疼痛所触发的物质的释放可以抑制内皮细胞再生,延缓胶原合成[13,14],从而延迟伤口愈合。所以医务工作者应该关注于病人的疼痛,特别是在为病人更换敷料的过程中。

3.4 尚待解决的问题 Lock体外实验结果证实保持伤口局部温度接近或者恒定在正常的37℃时,细胞的有丝分裂速度增加108%。而本研究没有设置清洗液伤口温度组与清洗液37℃组之间的对照。这在今后的工作中有待于进一步研究。

总之,按照伤口湿性愈合理论,采用新型伤口敷料,使用与伤口温度一致的伤口清洗液对伤口进行清洗可以促进伤口愈合,减轻病人疼痛,是值得推广的伤口清洗方法。

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