慢性鼻-鼻窦炎伴嗅觉障碍患者鼻内镜术后嗅觉变化分析

闫保星贾代杰刘湘玲刘晓燕李荣华

1）郑州大学第二附属医院耳鼻咽喉科 郑州 450014 2）郑州市第二人民医院耳鼻咽喉科 郑州 450000

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是嗅觉障碍的常见原因,鼻内镜微创手术是目前治疗慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的重要手段。我们对近2 a来伴嗅觉障碍的128例慢性鼻-鼻窦炎患者行鼻内镜手术治疗,术前术后的嗅觉情况采用视觉模拟量表（visual analog scale,VAS）评分,进行前后对比分析其术后嗅觉变化情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2009-02～2010-08经郑州市第二人民医院耳鼻咽喉科按南昌诊断标准[1]诊断为CRS且伴嗅觉障碍的住院患者128例进行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术治疗,萎缩性鼻炎、真菌性鼻窦炎不在本研究之列,全部患者术前均进行过不同程度的保守治疗无明显效果,其中男 77例,女51例；年龄16～68岁,平均34岁；其中不伴鼻息肉者88例,伴鼻息肉者40例（双侧多发息肉14例）；既往有鼻部手术史者9例；病程6个月～36 a,平均 1.8 a。全部患者根据病变情况均行鼻内镜下手术,包括全组或部分鼻窦开放、鼻息肉切除、鼻中隔矫正、中下鼻甲成形等。术后给予鼻腔冲洗、定期术腔清理等常规处理。

1.2 研究方法术前及术后3～6个月的嗅觉情况均采用视觉模拟量表（VAS）评分[2],进行前后对比分析。VAS评分时,让患者根据自身对嗅觉障碍的感受,用一长度约为10 cm的评分卡,在0～10分之间选择出与症状程度相匹配的分值,分值越高代表嗅觉障碍越重,将嗅觉障碍分为轻度（0～3）、中度（4～6）、重度（7～10）,0为正常嗅觉,10为嗅觉丧失,若患者评分＞5,说明患者对其嗅觉很不满意。术后提高分值＞3为嗅觉显著改善,1～3为改善,其余为无效。

2 结果

术前及术后轻、中、重度嗅觉障碍分布及变化见表1。术后嗅觉有不同程度改善者达115例（90％）,含恢复正常19例（15％）,显著改善52例（41％）,改善44例（34％）,无变化者11例（8.5％）,另有2例（1.5％）患者诉术后嗅觉轻度减退。其中嗅觉改善较明显者以中度嗅觉障碍多见,其次为轻度,重度嗅觉障碍再次之。病程短者好于病程长者,多发息肉及既往多次手术者均影响嗅觉的改善。

表1 鼻内镜下鼻腔鼻窦手术前后嗅觉功能变化 [例（％）]

3 讨论

人类嗅觉是一种复杂的生理和心理反应,与健康状况密切相关。引起嗅觉障碍的病因包括鼻腔、气道的机械性阻塞、损伤,细菌、病毒感染,营养及代谢因素,鼻腔肿物,头颅外伤,中毒,医源性及内分泌性因素等。嗅觉障碍分3类：由于鼻黏膜肿胀、鼻息肉或各种分泌物潴留使气体微粒难以到达嗅区者称呼吸性嗅觉障碍；炎症直接损伤嗅黏膜称为嗅黏膜性嗅觉障碍；以上二者并存称为混合性嗅觉障碍。嗅觉障碍患者中45.6％患有鼻窦炎、鼻息肉,而慢性鼻窦炎患者有66％存在嗅觉障碍[3]。因此,CRS是导致嗅觉障碍的一个重要原因。慢性鼻窦炎患者出现嗅觉障碍除了与鼻腔气流的空气动力学模式发生改变有关外,嗅黏膜的炎症反应可能是更为重要的原因。

由于CRS患者中伴嗅觉障碍较多见,其中大多数患者保守治疗无效,需行手术治疗。本组均为保守治疗无效的CRS患者。传统的鼻腔鼻窦手术,由于受视野的限制,人为增加局部创伤的可能性极高,术后常见较多患者发生嗅觉进一步减退,甚至丧失。常规手术对嗅裂微环境无明显改善,甚至会破坏其微环境。近年来,鼻内镜手术在临床上广泛应用使得维持鼻腔正常结构、维持嗅裂微环境成为可能。经鼻内镜手术后解除了鼻腔鼻窦通气引流障碍,明显改善嗅裂微环境,并可以使嗅上皮形态方面得到很好的恢复,从而大大改善嗅觉功能。本组病例行鼻内镜手术切除了嗅区及中鼻道息肉、开放了阻塞的鼻窦、矫正了偏曲的鼻中隔及结构异常的中下鼻甲,手术在彻底清除不可逆病变的基础上,尽可能保留鼻腔和鼻窦结构,最大限度地减低对嗅裂的损伤,避免术后发生嗅裂粘连而影响嗅觉恢复,通过重建鼻腔鼻窦通气、引流,改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态及生理功能,维持正常的嗅裂微环境,并对嗅觉功能的恢复起到了极为重要的作用。

嗅觉状态受多种因素影响以及嗅觉本身的复杂性,临床上目前尚无统一的检测方法。本组病例采用术前及术后VAS评分对比方法,研究鼻内镜手术对CRS嗅觉的影响,虽然结果在一定程度上受患者主观因素的影响,但可较直观地反映患者对治疗的满意程度及嗅觉的变化。通过对比分析发现90％患者术后嗅觉有不同程度改善,特别是轻中度患者较为明显,约15％的患者可恢复正常嗅觉,重度嗅觉障碍者术后半数改善不明显,特别是多发息肉波及嗅裂者,这可能与病程过长嗅上皮发生不可逆变化有关[4]。大部分鼻内镜手术患者在彻底清除不可逆病变的基础上,尽可能保留鼻腔和鼻窦结构,最大限度地减低对嗅裂的损伤,避免术后发生嗅裂粘连而影响嗅觉恢复,通过重建鼻腔鼻窦通气、引流,改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态及生理功能,维持正常的嗅裂微环境,并对嗅觉功能的恢复起到了极为重要的作用。本组有2例患者出现术后嗅觉减退,分析认为与以下因素有关：术后中鼻甲肥大、鼻中隔高位偏曲未矫正及术后嗅裂粘连、病毒感染等。国外文献[5]也有慢性鼻窦炎患者经鼻内镜手术后嗅觉减退的报道,这也要求术者提高手术操作技巧,规范术后复查随访,以避免嗅觉减退及其他并发症的发生。

通过本组病例可看出,CRS引起嗅觉障碍多以轻中度为主,鼻内镜手术在改善了鼻窦引流和鼻腔通气的同时还有助于患者嗅觉功能的改善,这与术后嗅区黏膜嗅上皮的超微结构趋于正常有关。虽然嗅觉功能的转归受多种因素的影响,但本文研究提示鼻内镜手术治疗CRS,能有效改善患者的嗅觉障碍,提高其生活质量。

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44（1）：6-7.

[2]Lund VJ,Holm strm M,Scadding GK.Functional endoscopic sinus su rgery in themanagement of chronic rhinosinusitis.An ob jective assessmen t[J].J Laryngol Otol,1991,105：832-835.

[3]李春华,黄忠华,黎黎.嗅觉障碍的研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2004,12（4）：226-229.

[4]杨丽辉,侯金程,张荣强.鼻内镜治疗慢性鼻窦炎嗅觉障碍的临床病理学研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12（2）：119-122.

[5]Row e-Jones JM,Mackay IS.A prospective study of olfaction following endoscopic sinus surgery with adjuvant medical treatment[J].Clin Otolaryngol,1997,22：377-381.