脑卒中的预防干预措施分析

赵彦超

河南南乐县人民医院神经内科 南乐 457400

脑卒中是常见病,多发病,是目前人类的三大死因之一,我国每年至少有200万新发脑卒中病人,每年死于脑卒中者高达160万人,居我国人口死因第二位,不仅如此,脑卒中的发生近10 a呈“年轻化趋势”而医学对此病的研究明显落后。为此,国家卫生部、中华全国心脑血管预防协会及专家们呼吁要给脑卒中以更多的关注,以图唤起人们对脑卒中的重视,但至今仍未引起众人的重视,尤其是怎样预防脑卒中,存在着许多误区,许多人甚至包括许多医疗机构,把脑卒中的预防简单地看成每年两次预防输液上,且形成了一种风气,那么这种由来已久,花去了大量医疗费用的做法究竟是否有效呢？只有做科学研究长期临床观察对照,才能下结论,本研究通过对1 740例患者随访追踪观察,历时4 a,得出结论,为脑卒中的有效预防提供循证医学证据。

1 材料及方法

1.1 对象选用2005年开始在我院门诊收治的患者以及我院下乡义诊就诊病人1 740例。对照组588例,男311例,女277例,平均年龄（56±18）岁,均已婚；治疗组 460例,男239例,女221例,均已婚；一般组 692例,男 351例,女 341例,平均年龄（57±18）岁,均已婚；合并高血压者386例,糖尿病者381例,高脂血症者323例,肥胖者 311例,高血压家族史210例,脑卒中发作史129例,2组一般资料经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。3组脑卒中发病者仅指脑梗死、脑出血,所有发病者均经头颅螺旋CT证实为急性脑梗死、脑出血,并符合第4届全国脑血管疾病会议制订的脑梗死、脑出血诊断标准[1]。

1.2 3组入选标准（1）具有脑卒中发作史及发病危险因素者。（2）仅有发病危险因素者,如单纯的高血压、高血脂等。（3）分组方法：从入选登记开始直到最后一直坚持综合正规用药治疗者入选治疗组；不能坚持用药或仅间断服药,不预防输液者为一般组；每年仅预防性两次输液者为对照组。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：治疗组：给予扩活降养技术和持久控制危险因素（持久控危）；对照组：每年仅两次预防性输液者；一般组：间断服药,每年不输液及从不用药者。

注：扩活降养技术——扩：即扩血管,代表药物尼莫地平20 mg/片,40 mg/次,3次/d。降：即降血压、降血脂、降血糖,代表药：尼群地平片10mg/片,1片/次,2次/d；辛伐他汀20 mg/片,1片/d；吉非罗齐600 mg/片,1片/次,2次/d；迪沙片2.5mg/片,1片/次,3次/d。活：活血化瘀抗血小板聚集,代表药：肠溶阿司匹林25 mg/片,3片/d,1次/d；活血通脉胶囊0.25 g/粒,0.75 g/次,3次/d。养：即营养脑细胞对抗自由基,代表药：脑复康片0.2 g/片,2片/次,3次/d、V-C、V-E。持久控危：即3 a内针对每位入选者具备的发病危险因素持久控制,以求达标,如低脂饮食,戒烟限酒,降血糖、血压等。输液用药,复方丹参液250 m L静滴1次/d；盐酸培他啶液500m L+脉络宁30m L或川穹嗪160mg,静滴1次/d。

1.3.2 实施方案：在我院设立脑卒中预防门诊,发放优惠卡,每季度对入选者随访观察用药情况,每半年复查血脂、血流变、血糖,对不按要求用药者排除治疗组,做为对照组观察,对农村入选者不按时复诊者,下乡到家随访。

2 结果

2.1 发病率比较治疗组、对照组和一般组随访3 a发病率治疗组较对照组和一般组明显降低,差异有统计学意义（P＜0.01）而对照组和一般组发病率无明显差别,差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1

表1 3组发病率比较 [例（％）]

2.2 危险因素比较单纯具备发病危险因素与具备脑卒中家族史+危险因素者发病率比较：有脑卒中家族史者24例,仅具备有发病危险因素而发病者8例,二者比较差异有统计学意义。

2.3 控制发病危险因素达标率与发病率比较控制发病的危险因素坚持治疗3 a如血压、血脂、血糖,使之达标,3 a中随着达标率的逐年增高,发病率逐年下降,差异明显（P＜0.01）,见表2。

表2 发病率与持久控危达标率比较

3 讨论

脑卒中是由多病因引起的常见多发疾病,致残率及致死率极高,是严重威胁人类健康的常见病,预防脑卒中的发生极为重要,探讨有效的预防措施是预防脑卒中发病的关键。但大多数人仍存在重治疗、轻预防的旧观念,即便是预防也往往想寻求一种捷径,一次用药即可预防疾病。比如目前多数人仍认为1 a 2次输液即可预防脑卒中。为此,本研究设治疗组、对照组和一般组随访观察3 a,探讨有效的预防脑卒中的措施,从研究结果看多方位持久控制发病的危险因素是预防脑卒中的有效措施,1 a 2次输液不能预防脑卒中的发生,而间断、不正规服药无任何预防作用。

3.1 健康知识教育从本次入选的病例看,多数人有预防意识,但不能坚持,随时间推移,预防意识逐渐淡薄,最终不能坚持用药,总数1 740例,最后仅有 460例入选治疗组,这种现象农村多于城镇,说明人的素质和受教育程度直接影响疾病的预防,受教育程度越低,越轻预防重治疗,所以,脑卒中的预防不仅是研究出一个有效的预防措施就能解决问题,而是需要社会的参与多方位开展全民健康知识教育宣传,人人认识到预防重于治疗,从而从根本上预防脑卒中的发生。

扩活降养技术从多方位预防脑卒中,符合脑卒中多方面干预的治疗原则,从研究随访中也证实效果十分明显,入选者临床症状多在用药2周后基本消失,长期服用无不适症状。

3.2 持久控制发病的危险因素问题持久控制发病的危险因素,如高血压、高血糖、高血脂等是预防的关键。有研究证实：83例进展性脑卒中患者有高血压和糖尿病史分别是68.67％（57/83）和26.51％（22/83）[2],控制了这些危险因素就能降低发病率,如表2所示。从治疗组460例仅32例发病即能说明此问题,但进一步研究发病的32例病人发现,24例均有家族史,而单纯具备发病危险因素者仅8例,说明持久控制发病的危险因素虽能明显预防脑卒中,但不能完全预防,个体差异、遗传因素也是发病的重要因素,多数学者认为脑血管病为多基本遗传,其遗传受环境等各种后天因素的影响而变化较大[3]。故具备有脑卒中家族史更应重视发病的危险因素的预防,持久控危使之达标,才能预防脑卒中。

3.3 治疗的依从性问题入选参加者1 740例开始都能按要求用药预防,但随时间推移,最后仅剩460例入选治疗组,约3/4的入选者不能坚持用药,在随访中反复讲解预防的重要性仍不重视,况且这些人都具备了脑卒中的发病危险因素,由此可见,在基层脑卒中的预防何等不易。

3.4 发病率问题脑卒中患病率国内10 a前的报道,完全性卒中的患病率为1407.6/10万人口[4]。而脑血管病的发病率各作者报道不同,每年发病率为165～245/10万人口,平均发病率为200/10万人口◦年,1992年全国脑血管病防治中心报道,发病率城市平均为180/10万每年,农村平均为110/10万每年。本研究治疗组尽管采取全方位持久控危措施,但发病率仍较高,是文献报道的10余倍,这与观察的对象不同有关,文献报道的观察对象是整个人群而本研究选择的是具有脑卒中发作史或发病危险因素者,所以发病率较高,从而也说明具有发病危险因素者采取有效的预防措施何等重要。另外,由于我们的观察例数较少,是否正确,有待大样本的研究证实。

3.5 行之有效的预防措施探讨虽然本研究已发现利用扩活降养技术持久控危是预防脑卒中的有效措施,但从以上讨论的一些问题说明仅有效的方法还远远不够预防脑卒中,因为多数人不能坚持按上述方法治疗,所以建议：（1）城镇医保和农村合作医疗给予协助,比如：制订具有脑卒中发病倾向者的入选标准,对此类患者提高预防用药的报销比例或免费用药,以激励患者坚持用药。（2）开展多种形式的健康教育,通过电视台健康教育讲座,讲述预防的重要性；发放健康科普读物到社区服务站、脑卒中预防门诊和乡村卫生院,免费阅读。（3）县乡卫生院设立脑卒中预防门诊提供有效的预防措施和药物。

[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29：379-380.

[2]杨向方.进展性缺血性脑卒中相关因素及诊治分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13（13）：39.

[3]王新志,韩群英,陈贺华.脑血管病的流行特点-脑血管病家庭史[M]//中华实用中风病大全.北京：人民卫生出版社,1996：16.

[4]王新志,韩群英,陈贺华.脑血管病的流特点-患病率-发病率[M]//中华实用中风病大全.北京：人民卫生出版社,1996：14.